FORMULI

K
Bulan :
Nama Fasyankes :
Petunjuk : Isi di kolom umur dengan definisi kasus baru, jika kas

J
No Jenis Penyakit ICD X 0-7 Hari 8-28 Hari 1-11bln
L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8
01 KELOMPOK UMUM
01 Alergi makanan L27.2
02 Chikungunya A92.0
03 Demam berdarah dengue A91
04 Demam dengue A90
05 Filariasis B74
06 Infeksi pada Umbilikus P38
07 Kandidiasis Mulut B37.9
08 Keracunan makanan T62.2
09 Lepra A30
10 Leptospirosis A27.9
11 Malaria B54
12 Morbili (Campak) B05.9
13 Reaksi Anafilaktik T78.2
14 Syok R57.9
15 TB selain Paru (ekstra paru) A18
16 Tuberkulosis (TB) Paru A15
17 Tuberkulosis dengan HIV B20.0
18 Varisela B01.9

02 DARAH, PEMBENTUKAN DARAH DAN SISTEM IMUN

01 Anemia defisiensi besi D50

02 HIV/AIDS tanpa komplikasi Z21
03 Laukemia D55
04 Limfadenitis B70
05 Limfoma Maligna C85.9

06 Lupus Eritematosus Sistemik M32

07 Thalasemia D56
3 Digestive
08 Ankilostomiosis B76.0
09 Apendisistis akut K35.9
10 Askariasis B77.9

11 Atresia (ani) dengan atau tanpa fisula Q42

12 Bibir dan langit-langit sumbing Q37.9

13 Bibir sumbing Q36.9

14 Demam tifoid A01.0
15 Disentri basiler dan disentri amuba A06.0

16 Gastritis K29.7
17 Diare A09
18 Gastrischisis Q79.3
19 Hemoroid grade 1-2 I84
20 Hepatitis A B15
21 Hepatitis B B16
22 Hepatitis C B18.2
23 Hepatitis D B18.0
24 Hepatitis E B17.2
25 Intoleransi makanan K90.4
26 Kanker kolorektal C19
27 Kolesistitis K81.9
28 Langit-langit sumbing Q35
29 Malabsorbsi makanan K90.9
30 Omphalocele Q79.2
31 Parotitis B26
K92.9;K6
32 Perdarahan gastrointestinal 2.5
33 Paritonotis K65.9
34 Refluksgastroesofageal K21.9
B65.9;B6
35 Skistosomiasis
5.2
36 Strongiloidasis B78.9
37 Taeniasis B68.9
38 Ulkus mulut K12
04 MATA
01 Astigmatisme H52.2
02 Benda asing di konjungtiva T15.9
03 Blefaritis H01.0
04 Buta senja H53.6
05 Episkleritis H15.1
06 Glaukoma akut H40.2
07 Galukoma kronis H40.2
08 Hifema H21.0
09 Hipermetropia H52.0
10 Hordeolum H00.0
11 Katarak kongenital Q12.0

12 Katarak pada pasien dewasa H26.9

13 Konjungtivitis alergi H10.1

14 Konjungtivitis infeksi H10.9
15 Laserasi kelopak mata S01.1
16 Low vision H54
17 Mata kering H04.1
18 Miopa ringan H52.1
19 Perdarahan Subkonjungtiva H57.8
20 Presbiopia H52.4
21 Pterygium H11.0
22 Retinoblastoma C69.21
23 Retinopati Diabetik H36.0
24 Trauma kimia mata T26
25 Trikiasis H02
05 TELINGA
01 Benda asing ditelinga T16
02 Mastoiditis H70
03 Otitis Eksterna H60.9
04 Otitis Media Akut H65

05 Otitis Media Supuratif Kronik H66

06 Presbiakusis H91.9
07 Serumen Prop H61.2
08 Tuli akibat bising H83
09 Tuli kongenital H90
06 KARDIOVASKULER
01 Angina Pektoris Stabil I20.9
02 Cardiorespiratory arrest R09.2

03 Gagal Jantung akut dan kronik I50.9

04 Hipertensi Esensial I10

05 Infark Miokard I21.9
06 Takikardia I47
07 MUSKULOSKELETAL
01 Artritis Reumatoid M53.3
02 Artritis, Osteoartritis M19.9
03 Fraktur Terbuka T14
04 Fraktur Tertutup T14
05 Lipoma D17.9
06 Osteoporosis M81.9
07 Osteosarkoma C41
08 Polimialgia Reumatik M53.3
09 Reduction Deformity Q73.8
10 Talipes Q66
11 Vulnus T14.1
08 NEUROLOGI
01 Anencephaly Q00.0
02 Bells Palsy G51.0
03 Delirium F05.9
04 Epilepsi G40.9
05 Kejang Demam R56.0
06 Malaria Selebral B50.0
07 Meningo/Encephalocele Q01.9
08 Migren G43.9
09 Neuroblastoma C74.9
10 Rabies A82.9
11 Status Epileptikus G41.9
12 Stroke I63.9
13 Tension Headache G44.2
14 Tetanus A35
15 Tetanus Neonatorum A33

16 Transient Ischemic Attack (TIA)/ G45.9

17 Vertigo R42
09 PSIKIATRI
01 Demensia F03

F40;F40.
1;F40.1;F
02 Gangguan Anxietas
40.2;F40
.8;F40.9

03 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi F41.2

04 Gangguan Depresi F33

F10;F10.
0;F10.1;F
10.2;F10
05 Gangguan Penggunaan Napza .3;F10.4;
F10.5;F1
0.6;F10.

F80;F80.
0;F80.1;F
Gangguan Perkembangan dan Perilaku Pada Anak dan 80.2;F80
06
Remaja .3;F80.8;
F80.9;F9
0;F90.0;

F20;F20.
0;F20.1;F
20.2;F20
07 Gangguan Psikotik
.3;F20.3;
F20.4;F2
0.5;F20.

08 Gangguan Somatoform F45

09 Insomnia F51.0
10 RESPIRASI
01 Asma Bronkial J45
02 Asfiksia R09.0
03 Benda Asing di Hidung T17.1

04 Bronkitis Akut (usia < 15 tahun) J20.9

05 Bronkitis Akut (usia > 15 tahun) J40

06 Difteria A36.9
07 Epistaksis R04.0
08 Faringitis Akut J02.9
09 Furunkel pada hidung J34.0
10 Influenza J11
11 Kanker nasofaring C11.9
12 Kanker Paru C34.9
13 Laringitis Akut J04.0

14 Penyakit Paru Obstruktif Kronis J44.9

15 Pertusis (Batuk Rejan) A37.9

16 Pneumonia Aspirasi J69.0
17 Bronkopneumonia J18.0
18 Pneumonia J18.9
19 Pneumotoraks J93.9
20 Rintis Akut J00
21 Rintis Alergi J30.4
22 Rintis Vacomotor J30.0
23 Sinusitis Akut J01
24 Status Asmatikus J45.902
25 Tonsilitis Akut J03.9
26 Tonisilitis Kronis J35.9
11 KULIT
01 Akne Vulgaris Ringan L70.0
02 Cutaneus Larva Migrans B76.9
03 Dermatitis Atopik L20
04 Dermatitis Kontak Alergi L23
05 Dermatitis Kontak Iritan L24
06 Dermatitis Numularis L20.8
07 Dermatitis Perioral L71.0
08 Dermatitis Popok L22
09 Dermatitis Seboroik L21
10 Dermatofitosis B35

11 Tinea capitis dan tinea barbea B35.0

12 Tinea corporis B35.4

13 Tinea corporis B35.6
14 Tinea manuum B35.2
15 Tinea pedis B35.3
16 Tinea Ungium B35.1
17 Erisipelas A46
18 Eritrasma L08.1

19 Exanthematous drug Eruption L27.0

20 Fixed Drug Eruption L27.0

21 Frambusia RDT (+) konfirmasi/probable A66

22 Hepes Simplek B00.9

23 Herpes Zoster B02.9
24 Hidradenitis supuratif L73.2

25 Liken Simpleks Kronik (Neurodermatitis Sirkumripta) L28.0

26 Luka bakar derajat I dan II T30

27 Milaria L74.3
28 Moluskum Kontagiosum B08.1
29 Pedikulosis Kapitis B85.0
30 Pedikulosis Pubis B58.3

31 Abses, furuncke dan carbuncle L02

32 Impetigo L01
33 Pioderma L08.0
34 Pitiarisis Rosea L42
35 Pitiarisis Versikolor B36.0
36 Reaksi Gigitan Serangga T63.4
37 Sindrom Stevens Johnson T51.1
38 Skabies B86
39 Skofuloderma A18.4
40 Ulkus pada tungkai I83.0
41 Urtikaria L50
42 Veruka Vulgaris B07

12 METABOLIK ENDOKRIN DAN NUTRISI

01 Diabetes Mellitus Tipe 1 E10

02 Diabetes Mellitus Tipe 2 E11

03 Hiperglikemia Hiperosmolar Non Ketotik R73.9

04 Hiperurisemia - Gout Athritis E79.0

05 Hipoglikemia E16.2
06 Hipotiroid kongenital E03.1
07 Lipidemia E78.5
08 Malnutrisi Energi Protein E46
09 Obesitas E66.9
10 Tirotoksikosis E05.9

13 GINJAL DAN SALURAN KEMIH

01 Epispadia Q64.0
02 Fimosis N47
03 Hipertropi Prostat N40
04 Hypospadia Q54
05 Infeksi Saluran Kemih N39.0
06 Parafimosis N47.2
07 Penyakit Ginjal kronik N03
08 Pielonefritis tanpa komplikasi N10

14 KESEHATAN WANITA
01 Abortus Inkomplit O06.4
02 Abortus Komplit O03.9

03 Anemia Defisiensi Besi pada Kehamilan D50

04 Cracked Nipple O92.12

05 Eklampsi O15.9
06 Hiperemis Gravidarum O21.0
07 Inverted Nipple O92.02
08 Kanker Serviks C53.9
09 Kehamilan Normal O80.9
10 Ketuban Pecah Dini O42.9
11 Mastitis N61
12 Perdarahan Post Partum O72.1
13 Persalinan Lama O63.9
14 Pre Eklampsia O14.9
15 Ruptur Perineum tingkat 1-2 O70.0
16 Tumor Payudara C50.9
15 PENYAKIT KELAMIN
01 Fluor Albus N98.9
02 Sifilis A53.9
03 Gonore A54.9
04 Vaginitis N76.0
05 Vulvitis N76.2
16 PENYAKIT GIGI DAN MULUT
1 Disturbances in tooth eruption K00.6
2 Impacted teeth K01.1
3 Karies gigi K02
4 Other diseases of hard tissues of teeth K03
5 Penyakit Pulpa dan jaringan periapikal K04
6 Penyakit gusi dan periodontal K05
7 Dentofacial anomalies [including malocclusion] K07
8 Gangguan gigi dan jaringan penunjang lainnya K08
9 Stomatitis and related lesions K12
10 Diseases of lips K13.0
11 Erythema multiforme L51
12 Sakit kepala R51
13 Fracture of tooth S02.5
 FORMULIR 144 LAPORAN BULANAN
KESAKITAN UMUM
Tahun : 2020

nisi kasus baru, jika kasus lama (seperti penyakit kronis) silakan diisi dikolom kasus lama.

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) TOTAL

1-11bln 1-4th 5-9th 10-14th 15-19th 20-44th 45-59th >59th
L
P L P L P L P L P L P L P L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
TOTAL JUMLAH KASUS LAMA

P JML L P JML

25 26 27 28 29
Bulan : Tahun
Nama Fasyankes :

Kunjungan Umum BPJS

No
Kelompok Usia Laki-laki Perempuan Laki-laki Perempuan
1 Kunjungan Gol umur 0 - 4 thn
2 Kunjungan Gol umur 5 - 9 thn
3 Kunjungan Gol umur 10 - 14 thn
4 Kunjungan Gol umur 15 - 19 thn
5 Kunjungan Gol umur 20-59 thn
6 Kunjungan Gol umur ≥60 thn
Total Kunjungan 0 0 0 0

Jumlah Kunjungan/Kasus
Laporan Tambahan
L P
Pemeriksaan kehamilan (ANC)
Pertolongan persalinan
Pelayanan Kecantikan
Pelayanan Farmasi
Kasus Kematian yang ditangani
Pasien TB yang berobat
Kasus lainnya (sebutkan):
: 2020