Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Lihat diskusi, statistik, dan profil penulis untuk publikasi ini di:https://www.researchgate.net/publication/346703511

Pneumonia yang Didapat Komunitas: Tinjauan Terfokus

Artikeldi American Journal of Medical Case Reports · November 2020

DOI: 10.12691/ajmcr-9-1-12

KUTIPAN BACA
16 1.330

3 penulis, termasuk:

Javier H. Ticona Isabel Mcfarlane

Pusat Medis Universitas Negeri New York Downstate Pusat Medis Universitas Negeri New York Downstate

3PUBLIKASI24KUTIPAN 106PUBLIKASI476KUTIPAN

LIHAT PROFIL LIHAT PROFIL

Beberapa penulis publikasi ini juga mengerjakan proyek terkait berikut:

RA dan sel sabitLihat proyek

Laporan KasusLihat proyek

Semua konten yang mengikuti halaman ini diunggah olehIsabel Mcfarlane pada 07 Agustus 2022.

Pengguna telah meminta peningkatan file yang diunduh.

American Journal of Medical Case Reports, 2021, Vol. 9, No.1, 45-
52Tersedia online di http://pubs.sciepub.com/ajmcr/9/1/12 Diterbitkan
oleh Sains dan Pendidikan Penerbitan DOI:10.12691/ajmcr-9-1-12

Pneumonia yang Didapat Komunitas: Tinjauan

Terfokus
Javier H. Ticona, Victoria M. Zaccone, Isabel M. McFarlane*
Departemen Penyakit Dalam, Universitas Negeri New York, Downstate Medical Center, Brooklyn, NY 11203 USA *Penulis yang
sesuai:
Diterima 25 September 2020; Revisi 27 Oktober 2020; Diterima 04 November 2020
AbstrakPneumonia yang didapat masyarakat (CAP) adalah penyebab umum untuk masuk ke rumah sakit dan
berkontribusi secara signifikan terhadap morbiditas pasien dan biaya perawatan kesehatan. Kami menyajikan tinjauan
epidemiologi, patofisiologi, faktor risiko, gejala, diagnosis, presentasi, stratifikasi risiko, penanda, dan manajemen CAP
di Amerika Serikat (AS). Insiden CAP secara keseluruhan adalah 16 sampai 23 kasus per 1000 orang per tahun, dan
angka ini meningkat seiring bertambahnya usia. Beberapa faktor risiko CAP antara lain penyakit penyerta seperti,
penyakit paru obstruktif kronik (PPOK), asma, dan gagal jantung. Gejala CAP bervariasi, dan biasanya meliputi batuk
produktif, dispnea, nyeri pleuritik, tanda vital abnormal (misalnya demam, takikardia), dan temuan pemeriksaan paru
yang abnormal. Diagnosis dapat dibuat dengan radiografi, yang memiliki manfaat tambahan untuk membantu
mengidentifikasi pola yang terkait dengan CAP tipikal dan atipikal. Terdapat kalkulator stratifikasi risiko yang dapat
digunakan secara rutin oleh dokter untuk melakukan triase pasien, dan untuk menentukan penatalaksanaan yang
memadai. The Infectious Diseases Society of America (IDSA) dan American Thoracic Society (ATS) mengembangkan
Pneumonia Severity Index (PSI) yang menggabungkan 20 faktor risiko untuk menempatkan pasien ke dalam 5 kelas
berkorelasi dengan risiko kematian. Selain itu, British Thoracic Society (BTS) menetapkan skor keparahan asli CURB
(kebingungan, uremia, laju pernapasan, tekanan darah rendah) untuk mengidentifikasi pasien dengan CAP yang
mungkin menjadi kandidat untuk rawat jalan vs rawat inap. Penanda peradangan, seperti prokalsitonin (PCT), dapat
digunakan untuk memandu manajemen selama tinggal di rumah sakit. Cakupan antibiotik akan bervariasi tergantung
pada apakah manajemen rawat jalan vs rawat inap diperlukan.

Kata kunci: Community-acquired pneumonia (CAP), pneumonia atipikal, pneumonia tipikal, prokalsitonin, indeks
keparahan pneumonia, CURB
Kutip Artikel Ini:Javier H. Ticona, Victoria M. Zaccone, dan Isabel M. McFarlane, “Community-Acquired
Pneumonia: Tinjauan Terfokus.” American Journal of Medical Case Reports, vol. 9, tidak. 1 (2021): 45-52.
doi: 10.12691/ajmcr-9-1-12.
prokalsitonin juga dapat meningkat pada penyakit tidak
menular, yang menekankan pentingnya tindak lanjut

1. Perkenalan
CAP adalah salah satu alasan paling umum untuk rawat
inap di AS. Ini dapat mempengaruhi individu dari segala usia
dan menyebabkan tekanan yang signifikan pada sistem
perawatan kesehatan karena beban keuangannya; tetapi yang
lebih penting, itu membawa morbiditas dan mortalitas yang
signifikan. Sebagian besar kematian terjadi pada pasien yang
memerlukan rawat inap.[1] Pemahaman tentang berbagai
komponen tentang CAP, seperti kejadian, epidemiologi, dan
hasil pasien, dapat membantu kami memandu tindakan
pencegahan dan pengobatan.[1] Alasan di balik tinjauan
literatur ini, selain apa yang disebutkan sebelumnya, adalah
untuk menunjukkan manfaat dari stratifikasi risiko yang
memadai dalam memandu manajemen yang tepat, dan
beberapa manfaat klinis menggunakan Procalcitonin sebagai
biomarker untuk pneumonia. Prokalsitonin telah terbukti
menjadi biomarker inflamasi yang menjanjikan, dengan
kemampuan memantau respons pasien terhadap pengobatan.
Literatur tampaknya mendukung prokalsitonin sebagai lebih
efektif daripada penanda inflamasi lainnya, seperti CRP,
dalam hal memandu terapi yang tepat.[2] Namun,
pengukuran, karena kadar prokalsitonin akan meningkat
secara bertahap pada pasien dengan CAP selama masa
tindak lanjut.9Dengan teknik stratifikasi risiko yang tepat,
seperti CURB dan PSI, kita dapat memperkirakan risiko
kematian pasien. Oleh karena itu, stratifikasi risiko dapat
membantu menentukan tingkat perawatan yang sesuai
yang dibutuhkan pasien, dan membantu mengidentifikasi
pasien yang mungkin memiliki morbiditas dan mortalitas
yang lebih tinggi akibat CAP.[3] Proses patofisiologi CAP
dalam tubuh manusia dipelajari dengan baik, dan sebagai
hasilnya kami telah mengembangkan banyak agen
antimikroba yang efektif untuk menghilangkan infeksi.
Perawatan empiris lebih disukai dalam pengelolaan CAP;
Namun, hal ini bukannya tanpa risiko, seperti: alergi,
resistensi antibiotik, dan penyalahgunaan antibiotik.
Dokter harus menyadari bahwa CAP dapat memiliki
etiologi virus pada 25% kasus, yang dapat menyebabkan
respons yang buruk terhadap antibiotik atau gambaran
atipikal.[4]Identifikasi dan pengenalan virus CAP yang
cepat, terutama selama musim influenza, dapat secara
dramatis meningkatkan hasil dan mengurangi angka
kematian.[4]

2. Epidemiologi
CAP adalah penyebab utama kematian terkait penyakit
menular di AS, dengan kematian terjadi sebagian besar di
46 American Journal of Medical Case Reports
pasien yang memerlukan rawat inap. Ini menyumbang 4,5
juta kunjungan rawat jalan dan ruang gawat darurat setiap
tahun. Ini adalah penyebab paling umum kedua rawat inap
dan penyebab kematian menular yang paling umum.[5,6]
Diperkirakan 1,5 juta rawat inap CAP unik terjadi setiap
tahun. CAP bukanlah infeksi yang dapat dilaporkan di
Amerika Serikat; oleh karena itu, data mengenai beban
penyakit terutama diperoleh melalui penyelidikan klinis.
[1] Studi Pneumonia Universitas Louisville adalah studi
kohort prospektif berbasis populasi dari semua orang
dewasa yang dirawat di rumah sakit dengan CAP yang
tinggal di Louisville, Kentucky antara 2014-2016. Pasien
dalam penelitian ini didefinisikan memiliki CAP ketika 3
kriteria terpenuhi: (1) adanya infiltrat paru baru pada
radiografi dada dan/atau CT scan dada pada saat rawat
inap; (2) setidaknya salah satu dari berikut ini: (a) batuk
baru atau produksi sputum, (b) demam > 37,8°C, atau
hipotermia < 35,6°C, (c) perubahan jumlah leukosit
(leukositosis > 11.000 sel/µL; pergeseran kiri >10%
bentuk pita/mL, atau leukopenia: <4000 sel/µL); dan (3)
tidak ada diagnosis alternatif pada saat keluar dari rumah
sakit yang membenarkan adanya kriteria 1 dan 2. Selama
masa studi 2 tahun, total 8284 rawat inap karena CAP.[1]
Studi menunjukkan kejadian tahunan pasien dewasa
dirawat di rumah sakit dengan CAP di kota Louisville
adalah 634 per 100.000 orang dewasa, yang berarti sekitar
1,5 juta rawat inap dewasa di AS.[1]
Studi lain mengamati tingkat rawat inap tahunan untuk
CAP menggunakan data Agency for Healthcare Research
(AHR) dan Quality Nationwide Inpatient Sample (NIS), yang
mendekati 20% dari rumah sakit AS.[7] Insiden rawat inap
tahunan yang dilaporkan pada lansia dewasa per 100.000
penduduk untuk tahun 2007-2009 adalah 1507 untuk rentang
usia 65-74, 2205 untuk 75-84 tahun
usia, dan 3951 untuk usia lebih dari 85 tahun.
Dia adalah diperkirakan itu sekitar
100.000 orang dewasa
akan meninggal selama rawat inap karena CAP. Kira-kira
1 dari 10 pasien rawat inap dengan CAP memerlukan
rawat inap kedua karena episode baru CAP selama tahun
studi yang sama. Upaya untuk memajukan strategi
pencegahan yang memadai dan modalitas pengobatan
diperlukan.[1]
3. Metode
Kami melakukan pencarian ekstensif di PubMed, dan
database Cochrane, mencari studi yang paling disukai
diterbitkan dalam lima sampai sepuluh tahun terakhir.
Kami juga melakukan pencarian individual atau referensi
dari artikel relevan yang kami temukan terkait dengan
CAP. Studi Pneumonia Universitas Louisville adalah studi
utama yang kami temui yang digunakan untuk
memperdebatkan beban CAP pada populasi, itu adalah
studi kohort berbasis populasi prospektif yang mencakup
pasien rawat inap. Pencarian tinjauan relevan untuk
epidemiologi, patofisiologi, faktor risiko, gejala,
diagnosis, presentasi, stratifikasi risiko, penanda, dan
manajemen CAP di Amerika Serikat dilakukan, dan
dimasukkan dalam tinjauan. Pencarian di PubMed
dilakukan untuk dosis spesifik untuk manajemen
antibiotik.
4. Patofisiologi
Pneumonia adalah infeksi alveolar yang terjadi ketika
sistem kekebalan tubuh tidak mampu membersihkan
patogen dari saluran napas bagian bawah dan alveoli.[4]
Sel imun melepaskan sitokin dan mediator inflamasi lokal,
yang menyebabkan kerusakan tambahan pada parenkim
paru. Peradangan sistemik terjadi kemudian, menyebabkan
gejala sekunder seperti demam, menggigil, dan kelelahan.
Akumulasi sel darah putih dan kongesti cairan
menghasilkan nanah di parenkim dengan penurunan
kepatuhan alveoli berikutnya. Perubahan ini meningkatkan
kerja pernapasan pasien dan, akhirnya, memperburuk
hipoksemia dan takipnea.[8](Gambar 1)Pneumonia dapat
mempengaruhi pasien dari segala usia dan di semua
spektrum kesehatan. Komorbiditas klinis yang
mengurangi pembersihan mukosiliar dan refleks batuk
dapat meningkatkan kemungkinan terkena CAP.
Kebiasaan sosial seperti merokok juga menempatkan
pasien pada peningkatan risiko. Kondisi medis yang
meningkatkan risiko aspirasi juga menjadi perhatian,
seperti gangguan esofagus, alkoholisme, dan gangguan
neuromuskular.[4,8,9,10]
5. Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko CAP umumnya ditemukan di
negara maju dan berkembang, termasuk merokok
tembakau, paparan hewan, dan infeksi saluran pernapasan
atas (ISPA) baru-baru ini. Merokok adalah faktor risiko
CAP yang terkenal dengan risiko yang jauh lebih tinggi
untuk mantan perokok. Perokok pasif tidak terkait dengan
peningkatan risiko CAP pada orang dewasa, tetapi
merupakan faktor risiko yang diketahui untuk infeksi
saluran pernapasan bawah (LRTI) pada anak-anak.[3]
Merokok secara signifikan meningkatkan risiko tertular
CAP di antara pasien dengan gangguan sistem kekebalan
seperti HIV.[3] Merokok juga memiliki efek supresif pada
aksi protektif mekanisme pembersihan mukosiliar saluran
napas, dan pada berbagai komponen sistem imun bawaan
dan adaptif inang, serta efek langsung pada patogen
mikroba yang meningkatkan virulensinya.[8,9,10]
Beberapa faktor komorbid didokumentasikan dengan
baik dalam literatur untuk meningkatkan risiko CAP.
Salah satu yang paling umum adalah penyakit paru
obstruktif kronik (PPOK).[8,9,11] Pada individu yang
lebih tua, asma dapat menjadi faktor risiko yang signifikan
untuk CAP. Peradangan, obstruksi bronkial, dan
hiperresponsif yang terkait dengan asma mendukung
kolonisasi mikroorganisme. Bukti mengenai efek penyakit
pernapasan lainnya seperti bronkiektasis, fibrosis paru,
dan tuberkulosis tidak cukup. Mungkin ada beberapa
hubungan antara obat yang digunakan untuk penyakit
pernapasan dan perkembangan CAP, terlepas dari
penyakit pernapasan yang mendasarinya. Beberapa uji
coba terkontrol secara acak telah menunjukkan hubungan
antara kortikosteroid dan perkembangan infeksi paru-paru
sebagai efek samping, terutama pada pasien PPOK.[9]
(Tabel 1)
Selain itu, kondisi komorbid lain yang meningkatkan
risiko berkembangnya CAP termasuk gagal jantung
kongestif, diabetes melitus, alkoholisme, hati, insufisiensi
ginjal, dan keganasan. Menariknya, studi terbaru telah
mengidentifikasi beberapa mekanisme, khususnya
keberadaan
 American Journal of Medical Case Reports 47

polimorfisme gen tertentu yang berkontribusi terhadap
peningkatan kerentanan untuk pengembangan CAP, serta
hasil penyakit yang lebih buruk.[12] Ini termasuk
polimorfisme nukleotida tunggal (SNP) dalam gen yang
mengkode protein dari sistem kekebalan tubuh. Misalnya,
IL-6 174G/G telah dilaporkan melindungi pasien dengan
CAP pneumokokus terhadap perkembangan ARDS,
syok septik, dan sindrom disfungsi organ multipel, yang
menghasilkan angka kematian yang lebih rendah.[3]
Selain itu, ada penyelidikan yang sedang berlangsung
tentang peran SNP dalam gen yang mengkode protein
surfaktan (SP) A, B, C, dan D, yang mengungkapkan
hubungan dengan kerentanan untuk pengembangan CAP
dan kerentanan untuk perjalanan penyakit yang lebih
parah.[1,9]
Gambar 1.Deskripsi skema patofisiologi pneumonia
48 American Journal of Medical Case Reports
yang memerlukan masuk ke ICU. PSI, juga dikenal
sebagai skor Fine, mengelompokkan pasien CAP ke
FAKTOR RISIKO dalam lima kelas berdasarkan risiko kematian dalam 30
hari.[3] Skor tersebut didasarkan pada 20 variabel klinis,
Tabel 1. Faktor Risiko yang terkait dengan Community-Acquired
Pneumonia (CAP) sedang hingga berat laboratorium, dan radiografi dari data yang divalidasi
Usia
pada lebih dari 40.000 pasien rawat inap.[12,14,16]
Jenis kelamin laki-laki
COPD
Penggunaan alkohol kronis
Merokok
Infeksi saluran pernapasan atas
Gagal Jantung Kongestif
Imunodefisiensi
Penyakit serebrovaskular
Penyakit hati
Diabetes mellitus
Gagal Ginjal Kronis
Keganasan
Terapi kortikosteroid

Diketahui bahwa usia merupakan faktor risiko yang

signifikan, terutama di kalangan yang sangat tua (>84
tahun), sebagian karena penurunan kekebalan. Khususnya,
kejadian CAP meningkat 5 kali lipat seiring bertambahnya
usia dari 8,4 per 1.000 pada mereka yang berusia 65-69
tahun menjadi 48,5 per 1.000 pada mereka yang berusia
minimal 90 tahun. Meskipun usia dengan sendirinya tidak
berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk pada
lansia yang dirawat di rumah sakit dengan CAP, kejadian
fatal setelah CAP seringkali lebih mungkin terjadi pada
orang berusia di atas 65 tahun. Dalam analisis retrospektif
pasien yang lebih tua dengan CAP, mortalitas selama 30
hari pertama adalah 20,7% pada kelompok yang lebih tua
dan 11,9% pada kelompok yang lebih muda (p<0,001).
Penelitian tambahan telah mengamati bahwa individu di
atas usia 65 tahun memiliki tingkat kematian 1 tahun yang
lebih tinggi setelah dirawat di rumah sakit untuk CAP
dibandingkan dengan kontrol yang cocok dengan kasus.
[13] Mereka mengamati bahwa hampir setengah dari
semua pasien lanjut usia yang dirawat karena CAP
meninggal pada tahun berikutnya, dengan sebagian besar
kematian terjadi setelah keluar dari rumah sakit. Namun,
usia lanjut bukanlah faktor risiko independen untuk
prognosis yang lebih buruk.[1,14]

Dari catatan, jenis kelamin laki-laki telah diidentifikasi

memiliki insiden CAP yang lebih besar dan prognosis
yang lebih buruk.[3]Laki-laki lebih mungkin dirawat di
ICU, dan lebih mungkin meninggal, dibandingkan dengan
rekan perempuan mereka.[13] Tidak sepenuhnya
dipahami mengapa hubungan ini ada, tetapi ada literatur
yang menunjukkan bahwa pada model hewan dan
manusia, wanita lebih kecil kemungkinannya untuk
mengembangkan sepsis sekunder akibat CAP, dan oleh
karena itu, lebih kecil kemungkinannya untuk menyerah
pada infeksi ini. Kekebalan yang diperantarai sel ditekan
pada pria dibandingkan dengan wanita, dan bahwa tingkat
estradiol yang lebih tinggi pada wanita dapat memberikan
perlindungan yang lebih baik.[1,9,15]

6. Stratifikasi Risiko
Sistem penilaian pneumonia, seperti PSI dan CURB,
dirancang untuk mengarahkan tingkat perawatan yang
sesuai, berdasarkan risiko kematian 30 hari. Alat-alat ini
digunakan untuk memandu pengobatan antibiotik empiris
yang tepat, dan kadang-kadang, mengidentifikasi pasien
 Indeks Keparahan Pneumonia(PSI):
 Kelas I ditentukan dengan tidak adanya faktor risiko
berikut:
○ Umur > 50 atau suhu > 40°C
 Kelas II - V ditentukan oleh total skor risiko pasien,
yang selain faktor risiko di atas, termasuk faktor
demografi (jenis kelamin laki-laki dan tempat
tinggal panti jompo) dan tujuh temuan laboratorium
atau radiografi:
○ Konsentrasi BUN >30 mg/dL
○ Konsentrasi glukosa >250 mg/dL
○ Hematokrit <30%
○ Konsentrasi natrium <130 mmol/L
○ Tekanan parsial oksigen <60 mmHg
○ pH arteri <7,35
○ Efusi pleura
 Kelas IV/V menunjukkan CAP berat/mengancam
jiwa. CURB: British Thoracic Society (BTS) didirikan
CURB asli untuk mengidentifikasi pasien dengan CAP
yang mungkin menjadi kandidat untuk rawat jalan vs rawat
inap.[3]Perbedaan antara CURB dan PSI adalah bahwa
yang pertama tidak secara langsung mengatasi penyakit
yang mendasarinya. Kriteria CURB meliputi:
 Laju pernapasan > 30/menit
 Tekanan darah diastolik <60 mmHg
 Peningkatan BUN >20 mg/dL
Kriteria ini dapat diandalkan, kecuali pada pasien
dengan insufisiensi ginjal yang mendasarinya dan pada
orang tua. Analisis multivariat dari 1.068 pasien
memungkinkan pengembangan skor CURB-65 enam poin
yang dimodifikasi, yang mencakup kriteria yang sama
seperti di atas ditambah kriteria tambahan Usia > 65 tahun.
Skor minimal 3 menunjukkan perawatan ICU. Sistem
penilaian CURB cenderung disukai daripada metode PSI
karena secara langsung mengukur tingkat keparahan CAP
vs. risiko kematian.[3]

7. Gejala
CAP adalah infeksi paru-paru yang menyebabkan
peradangan dan fungsi abnormal.[11] Ada sedikit
perbedaan gejala pada presentasi antara pneumonia tipikal
dan atipikal. Manifestasi klinis meliputi temuan akibat
kerusakan paru dan jaringan terkait. Temuan penting
dalam sejarah meliputi:
 Demam
 Takikardia
 Menggigil & berkeringat
 Batuk dengan sputum produktif/nonproduktif atau
bercampur darah
 nyeri dada pleuritik
 Sesak napas
 Sakit kepala, kelelahan, dan mialgia
Produksi sputum cenderung menjadi manifestasi paru
yang paling signifikan pada pneumonia tipikal.
[4]Tampaknya juga ada hubungan antara produksi sputum
tertentu dengan organisme penyebab tertentu:
 Sputum berwarna karat - S. pneumoniae
 Dahak hijau - P. aeruginosa
 Dahak kismis merah - K. pneumoniae
 Sputum berbau busuk - Anaerob
 American Journal of Medical Case Reports 49

Tabel 2. Tabel yang membandingkan organisme umum dengan manifestasi klinis dan temuan radiografinya[1,4,5,17,18,19,20]
Organisme
Streptococcus pneumoniae
Pseudomonas aeruginosa
Legionella pneumophila
Haemophilus influenzae
Pneumonia mikoplasma
Virus
Manifestasi klinis Temuan Radiografi
Demam, menggigil, batuk, nyeri dada pleuritik
Dahak produktif - Berwarna "Berkarat". konsolidasi lobus
Rales, sisi napas bronkial terlokalisasi Bronkogram udara
segmen/lobus yang terlibat
Infiltrat bilateral difus, dengan atau tanpa efusi pleura
Dispnea, demam, menggigil, bingung
Konsolidasi wilayah udara multifokal
Dahak produktif - berwarna "hijau".
Infiltrat nodular mungkin ada
Demam, menggigil, batuk, dyspnea
Demam dan kelelahan mendahului batuk Nonspesifik: temuan yang paling umum adalah infiltrat unilobar
yang tambal sulam
Mual, muntah, dan diare
Hiponatremia, peningkatan transaminase hati Efusi pleura mungkin ada
Rales/tanda konsolidasi
Kekeruhan ground-glass (umum)
Demam, menggigil, batuk, dyspnea penebalan dinding bronkial
Sakit kepala, malaise Area konfluen konsolidasi
Nodul sentrilobular
Opasitas retikulonodular dan/atau tambal sulam
Sakit kepala, malaise, demam ringan, dispnea,
Bayangan bronkial menebal
sakit tenggorokan
Garis-garis infiltrat interstisial
Batuk (produktif atau nonproduktif)
Atelektasis
nyeri dada pleuritik
Infus pleura kecil, biasanya unilateral
Batuk, dispnea, demam, nyeri dada pleuritik Infiltrat paru bilateral
Produksi dahak encer atau sedikit Konsolidasi tambal sulam yang tidak jelas
Rales, hipoksemia, dan takikardia Penebalan septum interlobular

Perubahan status mental dan gejala gastrointestinal juga
dapat terjadi pada Legionella pneumonia.[3,17,18]
Gejala utama dengan pneumonia pada orang lanjut usia
jatuh, perubahan status mental (yaitu, delirium),
kelelahan, lesu, anoreksia, takipnea, takikardia, dan lebih
jarang, nyeri pleuritik, batuk, demam, dan leukositosis.
[18] Pasien lanjut usia biasanya memiliki respon inflamasi
yang tidak memadai terhadap infeksi karena
immunosenescence, yang dapat menyebabkan
meremehkan tingkat keparahan pneumonia.[4,5] Terdapat
banyak biomarker infektivitas seperti jumlah leukosit,
protein C-reaktif (CRP), dan prokalsitonin (PCT) yang
diketahui berperan dalam diagnosis dini dan prognosis
pneumonia, khususnya CAP.[1,4,5]
Pseudomonas aeruginosa: Patogen CAP yang sering,
telah menjadi agen penyebab pada 1,8% - 8,3% dari CAP
yang memerlukan perawatan ICU.[8,21] Dalam kasus ini,
ada tingkat fatalitas kasus 50% - 100%. Sebuah studi baru-
baru ini menemukan bahwa sekitar 1% kasus disebabkan
oleh P. aeruginosa yang resistan terhadap berbagai obat
(MDR).[21] Infeksi organisme ini cenderung memiliki
hasil klinis yang lebih buruk dan harus menyertakan
cakupan antibiotik khusus, karena rejimen empiris
biasanya tidak menawarkan cakupan pseudomonas.
Sebagian besar pasien yang dirawat di rumah sakit dengan
P. aeruginosa tidak memiliki faktor risiko infeksi pada
presentasi, dan penggunaan empiris terapi antimikroba
antipseudomonal dapat menyebabkan kelangsungan hidup
yang lebih baik untuk pasien dengan CAP.
[21]

8. Etiologi Legionella pneumophila:Penyakit Legiuner (LD)

Diagnosis mikrobiologis CAP penting karena memandu
panduan antimikroba. Namun, diagnosis mikroba
pneumonia dicapai pada kurang dari 50% kasus dan terapi
antimikroba biasanya diberikan secara empiris untuk
menghindari keterlambatan dalam inisiasi
penatalaksanaan.[6] Sebagai catatan, bakteri cenderung
lebih sering terdeteksi sebagai penyebab CAP,
dibandingkan dengan virus atau jamur.[8]
Streptococcus pneumoniae: Secara tradisional
merupakan penyebab CAP yang paling umum, penyakit
ini muncul dengan gejala akut infeksi saluran pernapasan
bagian bawah, demam, dan dahak berwarna karat.[8]
Insiden pneumonia pneumokokus telah menurun karena
pengenalan dan penggunaan luas vaksin pneumokokus.
Diagnosis pneumonia pneumokokus telah meningkat
dalam beberapa tahun terakhir, sebagian karena
pengenalan tes antigen urin pneumokokus.[8] Kapsul
polisakarida adalah salah satu faktor virulensi terpenting,
dan memiliki komposisi kimia dan antigenik berbeda yang
menghasilkan 93 serotipe patogen berbeda. Beberapa
serotipe yang lebih umum termasuk 6A, 6B, 9V, 14, 19A,
19F dan 23F.[8]
disebabkan oleh basil gram negatif L. pneumophila, yang
mengakibatkan penyakit radang paru-paru. Ini
diklasifikasikan sebagai "pneumonia atipikal" karena
muncul dengan gejala yang berbeda, pola interstitial pada
x-ray dan merespons antibiotik yang berbeda dari
pneumonia yang disebabkan oleh bakteri biasa (misalnya,
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus). Namun,
penelitian terbaru menemukan bahwa manifestasi
radiografi dan tomografi LD mirip dengan yang ditemukan
pada CAP dari bakteri khas.[17] Studi ini menyoroti
kepercayaan umum bahwa LD hadir dengan fitur
radiografi atipikal. Mereka berpendapat bahwa akumulasi
bukti bahwa gambaran klinis memiliki kegunaan yang
terbatas dalam mengidentifikasi patogen penyebab, dan
bahwa hasil mereka mendukung gagasan bahwa LD tidak
memiliki "atipikal" dalam manifestasi radiologisnya.
Selain itu, penelitian ini menunjukkan bahwa pneumonia
atipikal seharusnya hanya mengacu pada infeksi saluran
pernapasan bagian bawah yang disebabkan oleh patogen
pernapasan tertentu, termasuk
C. psittaci (psittacosis), F. tularensis (tularemia),
C. burnetii (demam Q), C. pneumoniae, M. pneumoniae,
atau spesies Legionella terlepas dari manifestasi klinis
atau radiologisnya.[17] LD kemungkinan besar mewakili
kurang dari 4% dari CAP.[8,17] Diagnosis sulit dibuat,
mengingat sifat Legionella yang teliti dan kurangnya
sensitivitas kultur. Namun diagnosisnya
50 American Journal of Medical Case Reports
masih dapat dilakukan dengan kultur, pemeriksaan
serologis, atau deteksi antigen urin.[17]
Haemophilus influenzae: Gram-negatif, oksidase
batang positif yang bersifat anaerobik fakultatif dan
nonmotil. Ini terutama menyebar dari orang ke orang
melalui tetesan udara atau melalui kontak langsung
dengan sekresi pernapasan dari individu yang terinfeksi
atau terjajah.[11] Nasofaring adalah situs kolonisasi yang
paling umum. Membran luar H. influenzae mengandung
beberapa adhesin yang memediasi perlekatan pada epitel
saluran pernapasan termasuk pili, fimbriae, dan faktor
berat molekul tinggi (HMW1 dan HMW2).[11]
Kekebalan humoral bawaan dan didapat memainkan peran
penting dalam pertahanan inang. Salah satu pertahanan
struktural terpenting adalah aparatus mukosiliar, yang
dapat dilumpuhkan dengan paparan asap rokok.[3,11]
Selain itu,
H. influenzaelipo-oligosakarida mengaktifkan jalur
komplemen alternatif, yang merangsang opsonisasi C3b
dan selanjutnya fagositosis bakteri.[11]Individu dengan
defisiensi komplemen berada di peningkatan risiko infeksi
H. influenzae.[11] Manajemen empiris saat ini akan
mengobati H. influenzae, yang meliputi amoksisilin,
amoksisilin-klavulanat, atau sefalosporin generasi kedua
dan ketiga, fluorokuinolon, makrolida, dan tetrasiklin.[11]
Pneumonia mikoplasma:Patogen ini dapat menghasilkan
URTI ringan dan pneumonia atipikal. Selain itu, dapat
menghasilkan beragam manifestasi non-paru yang meliputi
penyakit neurologis, hati, jantung, anemia, poliartritis, dan
eritema multiforme.[22] Mikoplasmadapat dibedakan dari
bakteri lain dengan kurangnya dinding sel, yang membuat
organisme tidak sensitif terhadap agen antimikroba beta-
laktam dan tidak dapat diwarnai dengan pewarnaan gram.
Perjalanan infeksi biasanya dimulai dengan faringitis diikuti
dengan suara serak, demam, dan menggigil. Batuk awalnya
tidak produktif tetapi dapat berkembang menjadi produksi
sputum tidak berdarah dalam jumlah sedang. Macrolides atau
tetrasiklin adalah landasan pengobatan.[22]
Virus:Virus dianggap sebagai agen etiologi pada hampir
sepertiga kasus CAP, yang paling umum termasuk virus
influenza (A dan B), rhinovirus, virus parainfluenza 1, 2, dan
3, dan coronavirus. Diperkirakan 100 juta kasus pneumonia
virus terjadi secara global setiap tahun.[8] Mayoritas kematian
terkait dengan pasien dengan faktor risiko yang
mendasarinya, seperti sindrom metabolik dan imunosupresi.
[8]pernapasan syncytial virus (RSV) juga telah diidentifikasi
sebagai penyebab penting pneumonia pada orang dewasa
dalam 20 tahun terakhir.[8] Ini adalah penyebab paling umum
kedua
pneumonia virus pada orang tua. Secara keseluruhan,
RSV memiliki etiologi CAP antara 2% dan 5% sepanjang
tahun. Imunosupresi serta keadaan imunosupresif
sementara lainnya merupakan faktor risiko yang
signifikan untuk infeksi RSV.[5] (Meja 2)
9. Diagnosis
CAP dapat didefinisikan baik pada temuan klinis dan
radiografi. Secara klinis, CAP ditandai dengan:
 Gejala penyakit saluran pernapasan bawah akut
(batuk dengan atau tanpa dahak, sesak napas, nyeri
dada pleuritik) selama kurang dari 1 minggu
 Setidaknya satu ciri sistemik (suhu > 37,7°C,
menggigil, dan kaku, dan/atau malaise parah)
 Tanda fokal dada baru pada pemeriksaan (suara
napas bronkial dan/atau ronki), tanpa penjelasan
lain untuk penyakitnya
Jika pencitraan tersedia, CAP dapat didefinisikan sebagai
presentasi klinis yang dijelaskan di atas bersama dengan
bayangan radiografi baru yang tidak ada penjelasan lain.
[8]Temuan pada gambaran radiografi dapat berupa
konsolidasi lobar atau tambal sulam, hilangnya siluet
diafragma normal, jantung atau mediastinum, infiltrat
interstitial atau kekeruhan perihilar bilateral, tanpa penyebab
lain yang jelas.[8,11,17]
Hitung darah lengkap dengan elektrolit serum, tes fungsi
ginjal dan hati juga dapat membantu dalam diagnosis pasien
CAP. Jika pasien dirawat di rumah sakit, kultur darah dan
sputum harus diambil, sebaiknya sebelum dimulainya
pengobatan antibakteri. Tes antigen urin dapat dilakukan,
terutama jika dicurigai Legionella. PCT telah digunakan
sebagai biomarker untuk panduan terapi antimikroba karena
dapat meningkat pada infeksi bakteri. Selama musim dingin,
tes influenza juga dianjurkan. Ini karena infeksi bakteri yang
tumpang tindih dapat terjadi setelah infeksi virus. Jika
tersedia, pengujian virus pernapasan pada penyeka nasofaring
dengan metode molekuler dapat dipertimbangkan.
10. Prokalsitonin
Procalcitonin tetap menjadi salah satu biomarker yang
paling banyak digunakan untuk pneumonia. Selama infeksi
bakteri, gen CALC-1 diregulasi yang menghasilkan
peningkatan produksi prokalsitonin oleh sel imun bawaan
seperti makrofag.[2,23] Peningkatan produksi prokalsitonin
cenderung terjadi di hati, paru-paru, dan usus.
Prokalsitonin dapat diidentifikasi dalam 2-3 jam, dengan
puncaknya pada 6 jam. Prokalsitonin tampaknya memiliki
keunggulan dibandingkan protein c-reaktif (CRP) karena
peningkatannya yang lebih awal dengan timbulnya infeksi.
[2,23] Ini juga memiliki nilai prediktif negatif yang lebih
baik, yang telah diamati pada anak-anak dengan demam
yang tidak diketahui penyebabnya atau orang dewasa di
ICU dengan sepsis.[2,23] Prokalsitonin dapat mengurangi
penggunaan antibiotik dengan mengurangi durasi
pemberian antibiotik.[23]Penting untuk dicatat bahwa
peningkatan kadar prokalsitonin yang terus-menerus dapat
menunjukkan perjalanan yang rumit, tetapi ada juga
kemungkinan peningkatan yang salah. Sebaliknya, kadar
prokalsitonin rendah yang persisten dapat terlihat pada
infeksi lokal (misalnya, empiema, abses). Pada CAP
bakterial, penundaan inisiasi terapi antibiotik dapat
dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. Jika seorang
pasien menunjukkan infiltrat pada radiografi dada dengan
adanya gejala pernapasan akut dan kadar prokalsitonin
yang rendah secara berulang, dokter harus
mempertimbangkan diagnosis lain selain pneumonia
bakterial seperti: pneumonia virus, emboli paru, gagal
jantung kongestif, dan lain-lain. Sebaliknya, kadar
prokalsitonin >0,25 µg/L - 0,5µg/L mendukung diagnosis
CAP.[2]
11. Manajemen
 Terapi antibiotik dimulai secara empiris karena
organisme penyebab jarang diidentifikasi pada mayoritas
 American Journal of Medical Case Reports 51

sebagian besar rawat inap terjadi pada pasien yang lebih

penyakit. Rekomendasi untuk perawatan pasien rawat tua.[8,9] Klinis
inap bervariasi berdasarkan tingkat perawatan yang
dibutuhkan. Sebagian besar pasien yang datang ke rumah
sakit memulai terapi intravena (IV) dan kemudian beralih
ke terapi oral saat kondisi mereka membaik. Untuk pasien
yang dirawat di bangsal umum tanpa kecurigaan
Pseudomonas atau patogen resisten multi-obat lainnya,
obat-obatan berikut disarankan:
 Ceftriaxone (1-2 g IV setiap hari) plus macrolide
(Azithromycin [500 mg IV atau per oral setiap hari]
atau Clarithromycin [500 mg dua kali sehari] atau
Clarithromycin XL [dua tablet 500 mg sekali
sehari][4,5]
 Cefotaxime (1-2 g IV setiap 8 jam) plus macrolide
(Azithromycin [500 mg IV atau per oral setiap hari]
atau Clarithromycin [500 mg dua kali sehari] atau
Clarithromycin XL [dua tablet 500 mg sekali
sehari][4]
 Ceftaroline (600 mg IV setiap 12 jam) plus
macrolide (Azithromycin [500 mg IV atau per oral
setiap hari] atau Clarithromycin [500 mg dua kali
sehari] atau Clarithromycin XL [dua tablet 500 mg
sekali sehari][24]
 Ertapenem (1 g IV setiap hari) plus macrolide
(Azithromycin [500 mg IV atau per oral setiap hari]
atau Clarithromycin [500 mg dua kali sehari] atau
Clarithromycin XL [dua tablet 500 mg sekali
sehari][24]
 Ampisilin-sulbaktam (3 g IV setiap 6 jam)
ditambah makrolida (Azitromisin [500 mg IV atau
per oral setiap hari] atau Klaritromisin [500 mg dua
kali sehari] atau Klaritromisin XL [dua tablet 500
mg sekali sehari][4,24]
 Fluoroquinolone pernapasan (Levofloxacin [750
mg IV atau oral setiap hari] atau Moxifloxacin [400
mg IV atau oral setiap hari] atau Gemifloxacin [320
mg oral setiap hari]
[4,24]
Doksisiklin dapat digunakan sebagai alternatif
makrolida. Selain itu, pengobatan dengan
fluoroquinolones pernapasan sesuai untuk pasien yang
tidak dapat mentolerir beta-laktam plus makrolida.
Untuk pasien yang dirawat di ICU, manajemen empiris
harus mencakup beta-laktam anti-pneumokokus plus
azitromisin IV atau fluoroquinolone.[5] Cakupan dapat
diperluas untuk mencakup patogen gram negatif, seperti
H. influenzae dan M. catarrhalis penghasil beta-laktamase.
[4,5] Vankomisin atau linezolid dapat ditambahkan jika
ada faktor risiko MRSA. Untuk patogen atipikal,
makrolida atau doksisiklin dapat ditambahkan selain beta-
laktam.[4,5]
Dalam pengaturan rawat jalan, pengobatan empiris
yang mencakup penyebab bakteri paling umum dari CAP
digunakan. Ini termasuk beta-laktam, amoksisilin dan
amoksisilin-klavulanat dapat digunakan untuk pengobatan
rawat jalan.[4,5]

12. Kesimpulan
CAP adalah penyebab utama kematian terkait penyakit
menular di Amerika Serikat, dan penyebab paling umum
kedua rawat inap.[5,6] Ini dapat mempengaruhi pasien
dari segala usia dan di semua spektrum kesehatan, dengan
manifestasi dapat berkisar berdasarkan etiologi CAP,
tetapi produksi sputum cenderung menjadi manifestasi
paling signifikan pada pneumonia tipikal.[4]Studi terbaru
menunjukkan bahwa penyakit Legionnaires dapat
memiliki manifestasi radiografi dan tomografi serupa
yang serupa dengan yang ditemukan pada CAP tipikal,
dan diagnosis penyakit Legionnaire yang tepat
bergantung pada tes diagnostik berbasis laboratorium
ditambah diagnosis klinis dan radiologis pneumonia.[17]
Manajemen CAP cenderung menjadi pengobatan
antibiotik empiris, yang dapat menimbulkan risiko.
Namun, dengan teknik stratifikasi risiko yang tepat,
seperti CURB dan PSI, kita dapat memandu pengobatan
antibiotik dengan lebih baik.[14,16] Kami berharap
melalui tinjauan literatur ini, kami telah menyebarkan
kesadaran tentang prevalensi CAP dan kegunaan metode
stratifikasi risiko, menggunakan procalcitonin sebagai
biomarker dan banyak pertimbangan yang harus
diperhatikan dalam hal inisiasi terapi antibiotik.

Terima kasih
Karya ini didukung, sebagian, oleh upaya Dr. Moro O.
Salifu MD, MPH, MBA, MACP, Profesor dan Ketua
Kedokteran.

Referensi
[1] Ramirez, JA, Wiemken, TL, Peyrani, P., Arnold, FW, Kelley, R.,
Mattingly, WA, dkk. Kelompok Studi Pneumonia Universitas
Louisville (2017). Dewasa Rawat Inap Dengan Pneumonia di
Amerika Serikat: Insiden, Epidemiologi, dan Kematian. Penyakit
menular klinis: publikasi resmi dari Infectious Diseases Society of
America, 65(11), 1806-1812.
[2] Kristus-Crain, M., & Müller, B. (2007). Prokalsitonin dan
Pneumonia: Apakah Ini Penanda yang Berguna? Laporan
Penyakit Menular Saat Ini, 9(3), 233-240.
[3] Welte T. (2012). Faktor risiko dan skor keparahan pada pasien
rawat inap dengan pneumonia yang didapat masyarakat: prediksi
keparahan dan kematian. Jurnal mikrobiologi klinis & penyakit
menular Eropa: publikasi resmi Masyarakat Mikrobiologi Klinis
Eropa, 31(1), 33-47.
[4] Kaysin, A., & Viera, AJ (2016). Pneumonia yang Didapat
Komunitas pada Orang Dewasa: Diagnosis dan Penatalaksanaan.
Dokter keluarga Amerika, 94(9), 698-706.
[5] Xu, J., Murphy, SL, Kochanek, KD, & Bastian, BA (2016).
Kematian: Data Akhir 2013. Laporan statistik vital nasional: dari
Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, Pusat Statistik
Kesehatan Nasional, Sistem Statistik Vital Nasional, 64(2), 1-119.

[6] Bjarnason, A., Westin, J., Lindh, M., Andersson, LM,

Kristinsson, KG, Löve, A., Baldursson, O., & Gottfredsson, M.
(2018). Insiden, Etiologi, dan Hasil Pneumonia yang Didapat
Komunitas: Studi Berbasis Populasi. Forum terbuka penyakit
menular, 5(2)
[7] Griffin, MR, Zhu, Y., Moore, MR, Whitney, CG, & Grijalva, CG
(2013). Rawat inap AS untuk Pneumonia setelah Dekade
Vaksinasi Pneumococcal. Jurnal Kedokteran New England,
369(2), 155-163.
[8] Cilloniz, C., Martin-Loeches, I., Garcia-Vidal, C., San Jose, A., &
Torres, A. (2016). Etiologi Mikroba Pneumonia: Epidemiologi,
Diagnosis, dan Pola Resistensi. Jurnal Internasional Ilmu
Molekuler, 17(12).
[9] Gupta, D., Agarwal, R., Aggarwal, AN, Singh, N., Mishra, N.,
Khilnani, GC, Samaria, JK, Gaur, SN, Jindal, SK, & Kelompok
Kerja Pedoman Pneumonia (2012). Pedoman untuk diagnosis dan
pengelolaan pneumonia yang didapat dari komunitas dan rumah
sakit pada orang dewasa: Rekomendasi ICS/NCCP(I) Bersama.
Lung India: organ resmi Indian Chest Society, 29(Suppl 2), S27-
S62.
 52 American Journal of Medical Case Reports
[10] Penunggang, AC, & Frazee, BW (2018). Pneumonia yang Didapat
Komunitas. Klinik pengobatan darurat Amerika Utara, 36(4), 665-
683.
[11] Murphy TF. Spesies Haemophilus, Termasuk H. influenzae dan
H. ducreyi (chancroid). Dalam: Prinsip dan Praktek Penyakit
Menular Mandell, Douglas, dan Bennett, edisi ke-8, Bennett JE,
Dolin R, Blaser MJ (Eds), Elsevier, Philadelphia 2015.
[12] Baja, HC, Cockeran, R., Anderson, R., & Feldman, C. (2013).
Gambaran umum pneumonia yang didapat masyarakat dan peran
mekanisme inflamasi dalam imunopatogenesis penyakit
pneumokokus parah. Mediator peradangan, 2013, 490346.
[13] Kaplan, V., Clermont, G., Griffin, MF, Kasal, J., Watson, RS,
Linde-Zwirble, WT, & Angus, DC (2003). Pneumonia: masih
teman orang tua itu?. Arsip penyakit dalam, 163(3), 317-323.
[14] Almirall, J., Serra-prat, B., dkk. (2008). Bukti baru faktor risiko
pneumonia yang didapat masyarakat: studi berbasis populasi.
Jurnal pernapasan Eropa, 31: 1274-1284.
[15] Angele, Martin K., Frantz, Markus C., & Chaudry, Irshad H..
(2006). Jenis kelamin dan hormon seks memengaruhi respons
terhadap trauma dan sepsis: pendekatan terapeutik potensial.
Klinik, 61(5), 479-488.
[16] Segreti, J., Rumah, SDM, & Siegel, RE (2005). Prinsip
pengobatan antibiotik pneumonia yang didapat masyarakat dalam
pengaturan rawat jalan. Jurnal Kedokteran Amerika, 118(7), 21-
28.
[17] Poirier, R., Rodrigue, J., Villeneuve, J., & Lacasse, Y. (2017).
Manifestasi Radiografi dan Tomografi Awal Penyakit Legiuner.
Jurnal Asosiasi Radiolog Kanada, 68(3), 328-333.
[18] Cunha, BA, Burillo, A., & Bouza, E. (2016). Penyakit
Legionnaires. Lancet, 387(10016), 376-385.
[19] Di Pasquale, M., Ferrer, M., Esperatti, M., Crisafulli, E., Giunta,
V., Li Bassi, G., Rinaudo, M., Blasi, F., Niederman, M., & Torres,
A.(2014). Penilaian keparahan pneumonia yang didapat di ICU
dan hubungannya dengan etiologi. Pengobatan perawatan kritis,
42(2), 303-312.
©Penulis 2021. Artikel ini adalah artikel akses terbuka yang didistribusikan berdasarkan syarat dan ketentuan Creative Commons
Lisensi atribusi (CC BY) (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/).
Lihat statistik publikasi
[20] Darden, DB, Hawkins, RB, Larson, SD, Iovine, NM, Prough, DS,
& Efron, PA (2020). Presentasi Klinis dan Imunologi Viral
Pneumonia dan Implikasinya untuk Pengelolaan Penyakit
Coronavirus 2019. Eksplorasi perawatan kritis, 2(4), e0109.
[21] Sibila, O., Laserna, E., Maselli, DJ, Fernandez, JF, Mortensen,
EM, Anzueto, A., et al., (2015). Faktor risiko dan terapi antibiotik
pada P.aeruginosa community-acquired pneumonia. Respirologi,
20(4), 660-666.
[22] Kashyap, S., & Sarkar, M. (2010). Mycoplasma pneumonia:
Gambaran klinis dan penatalaksanaannya. Paru India, 27(2), 75.
[23] Karakioulaki, M., Stolz, D. (2019). Biomarker pada Pneumonia:
Melampaui Prokalsitonin. Jurnal Internasional Ilmu Molekuler,
20(8).
[24] Metlay, JP, Waterer, GW, Long, AC, Anzueto, A., Brozek, J.,
Crothers, K., Cooley, LA, Dean, NC, Baik, MJ, Flanders, SA,
Griffin, MR, Metersky, ML , Musher, DM, Restrepo, MI, &
Whitney, CG (2019). Diagnosis dan Perawatan Orang Dewasa
dengan Pneumonia yang didapat dari komunitas. Pedoman Praktek
Klinis Resmi dari American Thoracic Society dan Infectious
Diseases Society of America. Jurnal pengobatan pernapasan dan
perawatan kritis Amerika, 200(7).
[25] Almirall, J., Vidal, B., Coll, S., dkk. (2000). Epidemiologi
pneumonia yang didapat masyarakat pada orang dewasa: studi
berbasis populasi. Jurnal pernapasan Eropa, 15: 757-763.
[26] Dai, RX, Kong, QH, Mao, B., Xu, W., Tao, RJ, Wang, XR, Kong,
QY, & Xu, JF (2018). Faktor risiko kematian pasien pneumonia
yang didapat masyarakat dengan penyakit paru obstruktif kronik:
studi kohort retrospektif. Kedokteran paru BMC, 18(1), 12.
[27] Braeken, DC, Rohde, GG, Franssen, FM, Driessen, JH, van Staa,
TP, Souverein, PC, Wouters, EF, & de Vries, F. (2017). Risiko
pneumonia yang didapat masyarakat pada penyakit paru obstruktif
kronik dikelompokkan berdasarkan status merokok: studi kohort
berbasis populasi di Inggris Raya. Jurnal internasional penyakit
paru obstruktif kronik, 12, 2425-2432.