TEMPLATE KOMPETENSI LAYANAN PRIMER

TOPIK :
BAGIAN : Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
HARI/TANGGAL :
Data Pasien
Nama :
Umur :
Alamat :
Pekerjaan :
Suku :

Status Medis Pasien

Keadaan Umum :

Anamnesis :

Pemeriksaan Fisis :

Pemeriksaan Penunjang :

Diagnosis :

Differential Diagnosis:

Prognosis :

Pengobatan :

Follow Up
 Diskusi (Hasil feedback dari pembimbing)

Mengetahui,

Dosen/Dokter Pembimbing Mahasiswa

(………………………………………) (……….………………………)