INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RSU Dr. SOETOMO SURABAYA

 NIM :
KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

I. Nama :
Kelamin :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

II. Hasil Pemeriksaan

PEMERIKSAAN R !T ADA " TIDAK ADA

Kelainan :
a. Pr#trusi RA $
R% $

 &. Retrusi RA $
R% $

'. Gigitan ter&uka $

Gigitan (alam $
Gigitan silang $
Gigitan ujung &ertemu ujung $
  Keterangan :
Sura&a)a* +,-
Pem&im&ing /eri0ikat#r 
 

(r. Ra3mania Kemala De4i (r. A&(ul A1i1* S2.!

 

KETERANGAN

RAHANG ATAS
KANAN KIRI
1.1 Gigi seri pertama : .1 Gigi seri pertama :

1. Gigi seri !e"#a : . Gigi seri !e"#a :

1.$ Gigi tari%g : .$ Gigi tari%g :

1.& Gigi gera'am "epa% pertama : .& Gigi gera'am "epa% pertama :

1.( Gigi gera'am "epa% !e"#a : .( Gigi gera'am "epa% !e"#a :

1.) Gigi gera'am *e+a!a%g pertama : .) Gigi gera'am *e+a!a%g pertama :

1., Gigi gera'am *e+a!a%g !e"#a : ., Gigi gera'am *e+a!a%g !e"#a :

1.- Gigi gera'am *e+a!a%g !etiga : .- Gigi gera'am *e+a!a%g !etiga :

Ketera%ga% : Ketera%ga% :
 

RAHANG BAAH
KANAN KIRI
&.1 Gigi seri pertama : $.1 Gigi seri pertama :

&. Gigi seri !e"#a : $. Gigi seri !e"#a :

&.$ Gigi tari%g : $.$ Gigi tari%g :

&.& Gigi gera'am "epa% pertama : $.& Gigi gera'am "epa% pertama :

&.( Gigi gera'am "epa% !e"#a : $.( Gigi gera'am "epa% !e"#a :

&.) Gigi gera'am *e+a!a%g pertama : $.) Gigi gera'am *e+a!a%g pertama :

&., Gigi gera'am *e+a!a%g !e"#a : $., Gigi gera'am *e+a!a%g !e"#a :

&.- Gigi gera'am *e+a!a%g !etiga : $.- Gigi gera'am *e+a!a%g !etiga :

Ketera%ga% : Ketera%ga% :