FORM KEBUTUHAN SERAGAM MAHASISWA

PRODI : SARJANA KEBIDANAN SAMARINDA

KELAS : BULUNGAN

NAMA MAHASISWA (tulis JENIS

NO UKURAN ALMAMATER
nama lengkap sesuai ijazah) KELAMIN

1 2 3 4
1 Siti Rubiah P XL
2 Umi Wakhidah P XL
3 Lauraya Sitorus P XXXL
4 Adventy Eka Pertiwi Paseru P XL
5 Agustina P XL
6 Ida fitriani P XL
7 Wiwin Ariyani P XL
8 wiwin andriani P L
9 Latifatus Saringah P M
10 Rani Puspa Yanti P (sudah punya almamater)
11 Ristantya Eka Deshinta P L
12 RIA ROSTIANI P XL
13 Hardianti P M
14 Yulianita P L
15 Wiwit PurbaNingsih P M
16 Sanni.Tempang P L
17 Sri Wahyuni P M
18 Yulianti P XL
19 Anis ayu Sholikhah P XL
20 Retno Hapsari P XXXL
21 Anna Arba'atin P XXL
22 ofrida To. P L
23 Eka Lili Mayasari P L
24 Ita triagustina P M
25 Nurul Rachmadianti P L
26 Nur Fitriana Wira Aseri P XXL
27 Irmaningsi P L
28 FEBRIYANTI DWI SAPUTRI P L
29 Puspita Gasali P S
30 Christ Evelyn Gultom P sudah punya almamater
 31 Rahayu Dwi.A P L
32 marlindawati P M
33 Yudi Murni Indrawati P XL
34 IRMA P sudah punya
35 Hesti Purwati P XXXL
36 Umi Yati P XXL
37 Linda purlina P XL
38 Rosmila P XL
39 Eka Meidiani P XXL
40 Felisitas Sriwani P S
41 Putri Astria Dewi P XXXL
42 Hastatiarni P M
43 Miki Nur A P L

Koordinator
Kelas Prodi …………….

…...................................

KETERANGAN:
1. nomor urut
2. Isikan Nama Lengkap Mahasiswa seuai Ijazah D-III
3. Jenis Kelamin
4. Silahkan isi Ukuran almamater bagi yang belum punya (silahkan isi salah sa
S, M, L, XL, XXL, XXXL, XXXXL) harga Rp. 250.000,- kecuali yang
Yang tidak berkerudung memakai hairnet harganya Rp. 35.000,- XXXXL Rp. 3
5. Isikan Harga Almamater yang seharusnya dibayar
6. Tulis harga Kerudung seragam bidan warna putih polos harganya Rp. 50.000
7. Baju seragam praktek str maupun profesi dikirimkan kain untuk mhs selain samarind
mohon dikalikan kebutuhan baju satu stel masing masing. Misalnya butuhnya untuk s
batiknya per meter Rp. 60.000,- jika yang dibutuhkan hanya 1/2 meter = 30.00
(2.5X52.000)+30.000=Rp. 160.000,-
9. Isikan harga PIN poltekkes bagi yang belum punya Rp. 25.000,-
10. Isikan Harga Id Card Bidan Rp. 50.000 (mohon kirimkan ke koordinator softf
11. Jumlahkan semua biaya
12. tulis keterangan yang diperlukan
Catatan: . untuk mengirit onkir maka pengiriman jadikan 1 alamat tujuan saja.Ja
 BERKERUDUN KAIN BAJU
KAIN BAJU PIN
HARGA G/TIDAK PRAKTEK
PRAKTEK STR POLTEKK ID CARD
ALMAMATER (50.000)HAIRNE (52.000/ meter) PROFESI
ES (25.000)
T(35.000) (52.000/meter)
5 6 7 8 9 10
250,000 50000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
- 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
- 25,000 50,000
 250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
- 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000
250,000 25,000 50,000

punya (silahkan isi salah satu ukuran sesuai ukuran tubuh :

0,- kecuali yang
a Rp. 35.000,- XXXXL Rp. 300.000,-

polos harganya Rp. 50.000,- atau harga hairnet Rp. 35.000

ain untuk mhs selain samarinda, per meter Rp. 52.000,-
g. Misalnya butuhnya untuk str. 2,5 meter + batik, untuk profesi 2,5 meter + batik,
kan hanya 1/2 meter = 30.000,-

a Rp. 25.000,-
kirimkan ke koordinator softfile pas photo ukuran 3x4 cm latar merah baju IBI)

ikan 1 alamat tujuan saja.Jadi ongkir dibagi jumlah mhs

TOTAL KETERANGAN

11 12