PEMERINTAH KABUPATEN PURWAKARTA

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Veteran Gg. Beringin No. 1 Telp. (0264) 206944 Kode Pos. 41115

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan Dinas Pendidikan Kabupaten
Purwakarta dengan ini menerangkan, bahwa :

Nama : .................................................................................................
NIP. : .................................................................................................
NUPTK : .................................................................................................
NRG : .................................................................................................
No. Peserta sertifikasi : .................................................................................................
Pangkat/Gol.Ruang : .................................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : .................................................................................................
Jabatan : .................................................................................................
Unit Kerja : ...........................................( 1 Januari 2023 s/d ………………………..)
...........................................( …………………….. s/d ………………………..)

Yang bersangkutan benar aktif melaksanakan tugas sebagai Kepala Sekolah pada SD/SMP
Negeri…………………dari 1 Januari 2023 s/d ……………………….dan pada SD/SMP Negeri ……………….Dari
………………………s/d…………………………., serta memenuhi persyaratan untuk diajukan sebagai penerima
tunjangan profesinya.

Adapun dokumen menyatakan yang bersangkutan melaksanakan tugasnya sebagai tenaga pendidik,
berupa SK Kepala Sekolah dan Sertifikat Kepala Sekolah, kami simpan sebagai dokumen sekolah. Dan
apabila diperlukan untuk bahan pemantauan/pemeriksaan, kami sanggup untuk menyajikan dokumen
dimaksud.

Demikian Keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, dan apabila dikemudian
hari terdapat ketidaksesuaian, kami siap menanggung segala akibat yang ditimbulkan dari keterangan
dimaksud.

Purwakarta,
Kepala Bidang Pembinaan Ketenagaan
Dinas Pendidikan Kabupaten Purwakarta

Materai 10.000

DODI WINANDI, S.Pd. MM

NIP. 19690904 200012 1 002