PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA

KORWIL KECAMATAN LANGKAPLANCAR
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 LANGKAPLANCAR
Alamat: Jl. Jurago Desa/Kec Langkaplancar Kab Pangandaran
Email. 20212591.sinjaikab@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 421.2/010/SD.0286/Korwil.10/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : HERYATI, S.Pd., MM.
2. NIP : 19630715 198410 2 010
3. Pangkat/Golongan Ruang : Pembina Tk.I/ IVb
4. Jabatan : Kepala Sekolah
5. Instansi/Unit Kerja : SD Negeri 1 Langkaplancar

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Nama : WIWIN HARTIWI, S.Pd.
2. Nomor Induk PPPK : 19660422 202221 2 002
3. Jabatan : Ahli Pertama-Guru Kelas
4. Golongan : IX
5. Instansi/Unit Kerja : SD Negeri 1 Langkaplancar
6. Surat Keputusan pengangkatan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja:
a. Pejabat yang mengangkat : Kepala Daerah Tk.II Kab. Pangandaran
b. Nomor : 821.3/KPTS.788/BKPSDM.3/2022
c. Tanggal : 5 April 2022
d. Tanggal mulai berlakunya
pengangkatan sebagai
Pegawai Pemerintah
dengan Perjanjian Kerja : 1 Maret 2022

telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 27 April 2022

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Pangandaran, 27 April 2022

Yang membuat pernyataan,

HERYATI, S.Pd., MM.

NIP. 19630715 198410 2 010