LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME
1 MICROSCOPE XSZ 107 BN UNIT 1
2 SENTRIFUGE OREGON unit 1
3 MEJA LOKAL UNIT 1
4 KURSI CHITOS UNIT 2
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima

( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
7,799,000 7,799,000
2,999,975 2,999,975

448,500 448,500

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan

Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BELANJA MODAL PENGADAAN JKN 2017
NOMOR:
TANGGAL:
HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO NAMA BARANG TYPE/MERK SATUAN VOLUME
RP RP
1 Almari Arsip DATASCRIP Unit 4 8,500,000 34,000,000
2 Almari Etalase Unit 2 3,350,000 6,700,000
3 white board Unit 1 1,750,000 1,750,000
4 AC SHARP Unit 2 4,975,000 9,950,000
5 Facum Cleaner ELEXTROLUX Unit 1 3,950,000 3,950,000
6 Sound System TOA Unit 1 11,550,000 11,550,000
7 TV LG Unit 1 7,000,000 7,000,000
8 Rak Arsip BROTHER Unit 2 3,500,000 7,000,000
9 VCD / DVD Player GMC Unit 1 495,000 495,000
10 Papan Ruangan Paket 1 2,950,000 2,950,000
11 Generator Set MAESTRO Unit 1 7,950,000 7,950,000
12 Tangga Lipat FORTUNA Unit 1 2,500,000 2,500,000
13 Mesin Absen SOLUTION Unit 1 3,500,000 3,500,000
14 Parabola & Receiver MATRIX GALVANIZED Unit 1 4,180,000 4,180,000
15 Meja Kerja EXPO Unit 10 2,450,000 24,500,000
16 Meja Komputer EXPO Unit 3 990,000 2,970,000
17 Kursi Lipat CHITOSE Unit 20 790,000 15,800,000
18 Kursi tunggu Pasien 4set STROVIS buah 3 3,350,000 10,050,000
19 Camera CANON Unit 1 9,450,000 9,450,000
20 Handycam SONY Unit 1 7,050,000 7,050,000
21 Runing text Paket 1 19,800,000 19,800,000
22 Pompa Air YOKOHAMA Paket 1 2,400,000 2,400,000
23
JUMLAH 195,495,000

Pihak ke Dua Pihak ke Satu

Yang Menerima Yang Menyerahkan

( ) Deden Ruhiyat
NIP: NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BELANJA MODAL PENGADAAN PERLENGKAPAN KANTOR
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 Almari Arsip DATASCRIP Unit 4

2 Almari Arsip lokal Unit 2
3 white board lokal Unit 1
4 AC SHARP Unit 2
5 Facum Cleaner ELEXTROLUX Unit 1
6 Sound System TOA Unit 1
7 TV LG Unit 1
8 Rak Arsip BROTHER Unit 2
9 VCD / DVD Player GMC Unit 1
10 Papan Ruangan lokal Paket 1
11 Generator Set MAESTRO Unit 1
12 Tangga Lipat FORTUNA Unit 1
13 Mesin Absen SOLUTION Unit 1
14 Parabola & Receiver MATRIX GALVANIZED Unit 1
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
RIMA BARANG
GKAPAN KANTOR

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
8,500,000 34,000,000
3,350,000 6,700,000
1,750,000 1,750,000
4,975,000 9,950,000
3,950,000 3,950,000
11,550,000 11,550,000
7,000,000 7,000,000
3,500,000 7,000,000
495,000 495,000
2,950,000 2,950,000
7,950,000 7,950,000
2,500,000 2,500,000
3,500,000 3,500,000
4,180,000 4,180,000
103,475,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BELANJA MODAL PENGADAAN MEBEULAIR
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG MERK /TYPE SATUAN VOLUME

1 Meja Kerja EXPO Unit 10

2 Meja Komputer EXPO Unit 3
3 Kursi Lipat CHITOSE Unit 20
4 Kursi tunggu Pasien 4set STROVIS buah 3
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
RIMA BARANG
EBEULAIR

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
2,450,000 24,500,000
990,000 2,970,000
790,000 15,800,000
3,350,000 10,050,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
53,320,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BELANJA MODAL PENGADAAN ALAT-ALAT STUDIO
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 Camera CANON Unit 1

2 Handycam SONY Unit 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
RIMA BARANG
ALAT STUDIO

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
9,450,000 9,450,000
7,050,000 7,050,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
16,500,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BELANJA MODAL PENGADAAN PAPAN TULIS ELEKTRONIK
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG MERK /TYPE SATUAN VOLUME

1 Runing text Paket 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
RIMA BARANG
ULIS ELEKTRONIK

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
19,800,000 19,800,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
19,800,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
BELANJA MODAL PERALATAN DAPUR
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 Pompa Air YOKOHAMA Paket 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
RIMA BARANG
DAPUR

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
2,400,000 2,400,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,400,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

HARGA SATUAN
NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME
RP
1 Almari Arsip DATASCRIP Unit 1 8,500,000
2 Whiteboard LOKAL buah 1 1,750,000
3 Facum Cleaner ELEXTROLUX Unit 1 3,950,000
4 Sound System TOA Unit 1 11,550,000
5 TV LG Unit 1 7,000,000
6 VCD / DVD Player GMC Unit 1 495,000
7 Generator set MAESTRO Unit 1 7,950,000
8 Tangga Lipat FORTUNA Unit 1 2,500,000
9 Mesin Absen SOLITION Unit 1 3,500,000
10 Parabola & Receiver MATRIX GALVANIZED Unit 1 4,180,000
11 Meja Kerja EXPO Unit 2 2,450,000
12 Meja Komputer EXPO Unit 3 990,000
13 Kursi Lipat CHITOSE Unit 20 790,000
14 Kursi tunggu Pasien 4 set STROVIS Unit 3 3,350,000
15 Camera CANON Unit 1 9,450,000
16 Handycam SONI Unit 1 7,050,000
17 Runing Text LOKAL Paket 1 19,800,000
18 Pompa Air YOKOHAMA Unit 1 2,400,000
19 SUZUKI APV LUXURY 2013(9930) Unit 1
4 MINI BUS SUZUKI APV 2006(T 9931 T ) UNIT 1 120,000,000
21 printer epson 2018 unit 1 4,450,000
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua Pihak ke Satu

Yang Menerima Yang Menyerahkan

NIP:Taufik Rahman. S.Kep Deden Ruhiyat

19670305 199003 1 009 NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
 JUMLAH HARGA
RP
8,500,000
1,750,000
3,950,000
11,550,000
7,000,000
495,000
7,950,000
2,500,000
3,500,000
4,180,000
4,900,000
2,970,000
15,800,000
10,050,000
9,450,000
7,050,000
19,800,000
2,400,000
-
120,000,000
4,450,000
-
-
-
248,245,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan

Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG MERK /TYPE SATUAN

1 meja kerja EXPO Unit

2 kursi roda lokal unit
3 Blancart lokal unit
4 meja instrumen lokal unit
5 Microlife blood dewasa lokal unit
6 Microlife digital thermometer lokal unit
7 Microlife blood anak lokal unit
8 standar infus/alumunium lokal unit
9 Bak instrumen lokal unit
10 timbangan digital lokal unit
11 stetoskop lokal unit
12 urinal adult/stainles lokal unit
13 sterilisator kering/corona lokal unit
1 LAPTO 2018 ACER 2018 UNIT
16 tensi meter pujito 2018 unit
17 HEAD LAMP YAMACO UNIT
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima

Yanti Sri Mulyanti, S.Kep

NIP:19810520 200812 2 001
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
TERIMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

VOLUME
RP RP
1 2,450,000 2,450,000
1 2,791,000 2,791,000
1 10,343,333 10,343,333
1 5,665,000 5,665,000
3 1,083,811 3,251,433
1 512,933 512,933
2 1,139,367 2,278,734
2 297,000 594,000
1 646,800 646,800
1 574,000 574,000
1 2,328,480 2,328,480
1 285,000 285,000
1 4,200,000 4,200,000
1 11,250,000 11,250,000
1 1,470,000 1,470,000
1 -
-
-
-
-
-
-
-
48,640,713

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan

Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002
Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 kursi lipat chitose Unit 1

2 meja kerja vip/120x60cm Unit 1
3 Note Book Acer Unit 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
AGA WIJAYA
NIP;19770711 1999 03 1 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
420,000 420,000
1,000,000 1,000,000
6,132,500 6,132,500

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
7,552,500

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.19761105 199903 1 002

Rancabango
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME
RP RP
1 meja kerja EXPO Unit 1 2,450,000 2,450,000
2 Lap top HP Unit 1 8,922,050 8,922,050
3 printer epson 2017 unit 1 4,300,000 4,300,000
4 kursi lipat 2016 chitose Unit 1 420,000 420,000
5 -
6 -
7 -
8 -
9 -
10 -
11 -
12 -
13 -
14 -
15 -
16 -
17 -
18 -
19 -
20 -
21 -
22 -
23 -
24 -
JUMLAH 16,092,050

Pihak ke Dua Pihak ke Satu

Yang Menerima Yang Menyerahkan

NIP:Deden Ruhiyat, S.kep Deden Ruhiyat

19761105 199903 1 002 NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 kursi lipat chitose 2017 unit 1

2 meja kerja taekwood unit 1
3 lemari arsip inporta 2018 unit 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
Diana Handayani, S.ST
NIP:19700814 199103 2 007

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
790,000 790,000
2,040,000 2,040,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
2,830,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Rancabango
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 LAP TOP ACER /PRO 2430 2017 UNIT 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
Diana Handayani, S.ST
NIP:19700814 199103 2 007

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
8,900,000 8,900,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
8,900,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Rancabango
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 meja kerja EXPO Unit 1

2 timbangan digital injak camry unit 1
5 Microlife blood dewasa lokal unit 3
4 Vario Honda Unit 1
5 kursi Kerja 2016 chitose Unit 3
6 kursi Kerja 2017 chitose unit 2
7 sterilisator kering apbd corona unit 1
8 AC SHARP UNIT 1
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
Diana Handayani, S.ST
NIP:19700814 199103 2 007

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
2,450,000 2,450,000
574,000 574,000
1,083,811 3,251,433
20,900,000 20,900,000
420,000 1,260,000
420,000 840,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
29,275,433

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Rancabango
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG MERK /TYPE SATUAN VOLUME

1 Lemari Arsip DATASCRIP Unit 1

2 Meja Kerja EXPO Unit 1
3 AC 2017 SHARP Unit 1
4 MINI BUS SUZUKI APV 2006(T 9931 T ) UNIT 1
5 laptop acer2018 unit 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si
NIP:19720419 199303 1 002

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
RIMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
8,500,000 8,500,000
2,450,000 2,450,000
4,975,000 4,975,000
120,000,000 120,000,000
11,250,000 11,250,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
147,175,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Rancabango
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 AC sharp Unit 1
2 meja kerja EXPO Unit 2
3 meja komputer EXPO Unit 1
4 meja kerja vip/120x60cm Unit 1
5 LAPTOP 2017 ASUS UNIT 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
dr.Muis Balgi
NIP:19820322 200902 1 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP EVA
4,975,000 4,975,000
2,450,000 4,900,000
990,000 990,000
1,000,000 1,000,000
8,900,000 8,900,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 meja kerja EXPO Unit 2

3 laptop asus/pro2430 unit 1
4 SEPEDA MOTOR YAMAHA/T105 ERD VEGA R Unit 1
5 kursi lipat chitose unit 1
6 printer epson 385 2017 unit 1
3 AC 2017 SHARP Unit 1
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima

Daim, S.Kep
NIP:19790913 201101 1 001
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
2,450,000 4,900,000
8,900,000 8,900,000
7,000,000 7,000,000
420,000 420,000
4,300,000 4,300,000
4,975,000 4,975,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
30,495,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan

Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002
Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 meja kerja EXPO Unit 2

2 laptop asus/pro2430 unit 1
3 printer epson unit 1
4 KOMPUTER HP/ AJO 20-CO24L UNIT 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
JUMLAH

Pihak ke Dua
Yang Menerima
Daim, S.Kep
NIP:19790913 201101 1 001

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
2,450,000 4,900,000
8,900,000 8,900,000
4,300,000 4,300,000
9,500,000 9,500,000
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
27,600,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

NO NAMA BARANG MERK/TYPE SATUAN VOLUME

1 Rak Arsip BROTHER Unit 2

2 Almari Etalase LOKAL Unit 2
3 Meja Kerja expo Unit 1
4 Dispenser Arisa Unit 1
5 lemari instrumen FRONLINE/FC 06 UNIT 1
6 almari besi kecil bh 1
7 kursi lipat chitose unit 2
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
Eva Fadilah S.Si
NIP:19840813 200902 2 009

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
3,500,000 7,000,000
3,350,000 6,700,000
2,450,000 2,450,000
562,500 562,500
3,600,000 3,600,000
1,637,500 1,637,500
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG merk /type SATUAN VOLUME

1 lansia kit lokal 1 set 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
4179505 4179505
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4179505

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG merk /type SATUAN VOLUME

1 Komputer HP/Ajo20-C024L Unit 1

2 komputer dexstop gigabyte Unit 1
3 printer epson L360 Unit 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
9,500,000 9,500,000
-
2,843,250 2,843,250
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
9500000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG merk /type SATUAN VOLUME

1 lansia kit/Tas Ransel Kit lokal 1 set 1

2 meja kerja expo 2017 unit 1
3 kursi kerja chitose 2017 unit 1
4 printer epson 2018 unit 1
5 LAPTOP 2017 ASUS 2017 UNIT 1
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
4,179,505 4,179,505
2,450,000 2,450,000
790,000 790,000
4,450,000 4,450,000
8,900,000 8,900,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
4179505

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:

NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 PHN KIT 2016 BUAH 1

2 ANTRO POMETRI KIT 2016 BUAH 1
3 kursi lipat 2016 chitose Unit 1
4 meja kerja 2014 lokal unit 1
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima

( )
NIP:
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
1,995,000 1,995,000 s
-
420,000 420,000

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan

Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002
Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 LEMARI ES DOMEKTIK , RCW50EKA UNIT 1

2 kursi lipat 2016 chitose Unit 1
3 meja kerja 2014 lokal unit 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
69,562,167 69,562,167
420,000 420,000

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 SEPEDA MOTOR HONDA / NF100 SLD UNIT 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima

( )
NIP:
 Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan

Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002
Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 dental chair MATRIK 2017 unit 1

2 meja instrumen ROBUSTE 2017 unit 1
3 kursi lipat chitose 2017 Unit 1
4 kompresor dental Unit Matrik 2017 unit 1
5 TENSI METER REGENCY UNIT 1
7 sterilisator kering apbd corona unit 1
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
56,128,000 56,128,000
5,665,000 5,665,000
420,000 420,000
4,900,000 4,900,000
0
-
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
67,113,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 LAPTOP ACER 2016 UNIT 1

2 kursi lipat chitos 2017 unit 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
11,250,000 11,250,000
11,250,001 11,250,001

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 MEJA EXSPO MD 1260 UNIT 1

2 kursi kerja chitose unit 1
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
2,040,000 2,040,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 MEJA UNIT 1
2 KURSI LIPAT CHITOSE 2017 UNIT 1

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP

790,000 790,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 LAPTOP ACER 2018 UNIT 1

2 KURSI LIPAT CHITOSE 2017 UNIT 1
3 MEJA EXSPO MD 1260 2017 UNIT 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
11,250,000 11,250,000
790,000 790,000
2,040,000 2,040,000

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
NOMOR:
TANGGAL:
MERK / TIPE
NO NAMA BARANG SATUAN VOLUME

1 SEPEDA MOTOR HONDA NEW VARIO 125 ESP

UNIT 1
2 meja kerja vip/120x60cm Unit 1
3 kursi lipat chitose Unit 1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Pihak ke Dua
Yang Menerima
( )
NIP:

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Rancabango

H. Tatang Hidayah, SKM, M.Si

NIP. 19720419 199303 1 002
IMA BARANG

HARGA SATUAN JUMLAH HARGA

RP RP
17,375,000 17,375,000
1,000,000 1,000,000
420,000 420,000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

Pihak ke Satu
Yang Menyerahkan
 Deden Ruhiyat
NIP.197611051999031002

Mengetahui,
Puskesmas Rancabango

Hidayah, SKM, M.Si

20419 199303 1 002