PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN KOTA BOGOR

UPTD PUSKESMAS KAYUMANIS
Jl. Pool Binamarga No. 3 Kelurahan Kayumanis
Kecamatan Tanah Sareal Kota Bogor
Telp. 0251- 7543407
situs web : http://pkmkayumanis.kotabogor.go.id/ , email: puskesmaskayumanis15@gmail.com

No : Kepada Yth
Lampiran : Kepala Sekolah SD/MI
Perihal : Surat Pemberitahuan Pelaksanaaan …………………………………….
BIAS Campak Rubella (MR) Anak Sekolah di Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan BIAS (Bulan Imunisasi Anak Sekolah ) yang akan dilaksanakan pada bulan
Agustus, imunisasi Campak Rubella pada anak kelas 1 (satu) SD/MI sederajat. Imunisasi tersebut berfungsi
untuk mencegah penyakit Campak dan Rubella.
Kami mohon Bapak/ Ibu dapat menyampaikan informasi kegiatan ini kepada guru dan orang tua/ wali murid
dengan jadwal kegiatan pelaksanaan terlampir.
Tanggal : 22 Agustus 2022 s/d 30 Agustus 2022
Waktu : 08.00 WB s/d selesai
Tempat : Seluruh SD/MI sederajat wilayah kerja Puskesmas Kayumanis

Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Bogor, 11 Agustus 2022

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Kayumanis

drg. Elsa Lusia

NIP. 197007062002122002

Tebusan :
Camat Tanah Sareal
Lurah Kayumanis
Lurah Cibadak
Seluruh Kepala RW Wilayah kerja Puskesmas Kayumanis
Arsip
Lampiran 1

JADWAL PELAKSANAAN BIAS CAMPAK RUMBELLA (MR) BULAN AGUSTUS 2022

SD/MI SEDERAJAT WILAYAH KERJA PUSKESMAS KAYUMANIS

NO HARI TANGGAL NAMA SEKOLAH KETERANGAN

/ SASARAN
1 Senin 22 Agustus SDN Kayumanis 1
2022
SDN Kayumanis 2
SDIT Ustmanil Hakim
MI Sirojudin
Selasa 23 Agustus MI Tarbiatus Sibyan
2022
MI Al Hidayah
MI Nurul Huda
Kamis 25 Agustus SD Alam Talasia
2022
SDN Kukupu 2
SDN Cibadak
MI Al Ma’rif
Jum’a 26 Agustus MI Raudathul Muta’alimin
t 2022
MI Mathlaul Anwar
SDN Kukupu 3
Sabtu 28 Agustus SDN Kukupu 1
2022
SDN Kencana 2
MI Nurul Huda 3 Kencana
Senin 29 Agustus MI Mambaul Islam dan SDIT
2022 Al Akhyar
SD Tunas Pertiwi
SD Sinar Indonesia
MI Bahrul Huda
Selasa 30 Agustus MI Nurul Amal
2022
MI Nurul Yaqin
SD Binas Anak Indonesia
SDIT Al Ikhlas
Lampiran 2

SURAT PERSETUJUAN IMUNISASI CAMPAK RUBELLA ( BIAS )

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Alamat :
Orang Tua/ wali dari
Nama anak :
Tempat/ Tanggal lahir:
SD/ MI , Kelas :

Dengan ini kami bersedia anak kami BERSEDIA/ TIDAK BERSEDIA diberikan imunisasi Campak Rubella
pada kegiatan pelaksanaan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
Demikaian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan.

NB : diharapkan siswa/i membawa 1 lembar fc Kartu Keluarga saat pelaksanaan BIAS.

Bogor, Agustus 2022

Yang bertanda tangan

………………………..
 SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : 800/ /PKM.KM/X/2021

Dasar : Dalam rangka pelaksanaan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah yang akan dilaksanakan
Bulan November dengan sasaran siswa Kelas I, II, V Sekolah Dasar/ Sederajat seluruh Kota
Bogor
, maka Kepala Puskesmas Kayumanis :

Memerintahkan :
Kepada :
NO NAMA NIP JABATAN

1 Noviyanti 198309022011012003 Bidan

Untuk : Melaksanakan Pendataan Sasaran siswa untuk pelaksanaan BIAS , tempat

SD/ Sederajat di wilayah kerja Puskesmas Kayumanis Kec. Tanah Sareal Kota Bogor.
Demikian surat perintah tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan baik dan
penuh tanggungjawab.
Dikeluarkan di : Bogor
Pada tanggal : 25 Oktober 2021
Kepala UPTD Puskesmas Kayumanis

drg. Elsa Lusia

NIP. 197007062002122002