KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4 Ruang C 705 Telp./Fax. 021-3856817
Website : http://www.pendis.kemenag.go.id,
JAKARTA

PERJANJIAN KERJASAMA
TAHUN ANGGARAN 2022

NOMOR: B. 1364 /Dt.I.I.2/Ks.01.7/11/2022

NOMOR: ………….....................................

Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan
Kesiswaan Madrasah
Dengan
Kepala MIS NURUL HIDAYAH
Tentang
Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan November tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Prof.Dr.H.Moh.Isom,M.Ag
NIP : 19680415 199603 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Kurikulum Sarana
Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah
Alamat : Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4 Jakarta Pusat

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama
Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan, berkedudukan di Jl.
Lapangan Banteng Barat No.3-4 Jakarta Pusat. Selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Nama : Warisi
Jabatan : Kepala Madrasah
Madrasah :
MIS NURUL HIDAYAH
NSM :
111235270132
Alamat : Dusun Rominah, Rohayu, Kedungdung, Sampang, Jawa

1
 Timur

Selaku Kepala Madrasah yang bertindak untuk dan atas nama MIS NURUL
HIDAYAH, alamat Dusun Rominah, Rohayu, Kedungdung, Sampang, Jawa
Timur Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Dengan ini PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama,
dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
(1) Yang dimaksud dengan Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian dimana
PIHAK KESATU mengikat PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah sepakat
untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini
dengan mengacu pada petunjuk teknis Pembangunan Ruang Kelas Baru
Madrasah;
(2) Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan kewajiban PIHAK KESATU:
a. Berhak membuat ketentuan penggunaan bantuan (Petunjuk Teknis) yang
ditetapkan oleh KPA untuk melaksanakan kegiatan Pembangunan Ruang
Kelas Baru Madrasah serta menyampaikannya kepada PIHAK KEDUA;
b. Berhak menerima laporan penggunaan dana Bantuan Pembangunan
Ruang Kelas Baru Madrasah dari PIHAK KEDUA;
c. Berhak melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan penggunaan
dana Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
d. Berhak menolak atau mengembalikan laporan penggunaan dana
Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah kepada PIHAK KEDUA dalam
hal pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah tidak sesuai
dengan standar minimal spesifikasi yang telah ditentukan;
e. Berkewajiban membayar nilai bantuan yang telah ditetapkan apabila
PIHAK KEDUA telah memenuhi semua persyaratan pencairan.

(2) Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA

a. Berkewajiban mengelola bantuan untuk kegiatan Pembangunan Ruang
Kelas Baru Madrasah yang diterima dari PIHAK KESATU secara efisien,

2
 efektif dan akuntabel serta sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk
Teknis dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Berkewajiban menyelesaikan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari setelah dana bantuan
pembayaran tahap I diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Bersedia mengembalikan dana Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
ke Kas Negara dan menerima sanksi berdasarkan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku dalam hal tidak dapat
mempertanggungjawabkan dana bantuan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a;
d. Berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
kepada PIHAK KESATU setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun
anggaran.

Pasal 3
NILAI BANTUAN
(1) Nilai Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah Tahun Anggaran
2022 senilai Rp. 130.000.000 ,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah);
(2) Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah Tahun Anggaran 2022
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan nilai yang telah ditetapkan
dan pasti sepanjang tidak terjadi perubahan kebijakan pemerintah yang
mengakibatkan adanya perubahan DIPA Pemberi Bantuan.

Pasal 4
SPESIFIKASI
Spesifikasi minimal Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah sebagaimana
diatur dalam petunjuk teknis.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah dilaksanakan dalam
jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender dimulai setelah dana
bantuan pembayaran tahap I diterima oleh PIHAK KEDUA;
(2) Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan PIHAK
KESATU, didasarkan pada surat permohonan perpanjangan dari PIHAK
KEDUA dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pasal 6
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN
(1) Pencairan bantuan dilakukan secara langsung dari rekening Kas Negara ke
rekening Pihak Kedua melalui mekanisme Pembayaran Langsung (LS) sesuai
ketentuan perundang-undangan;

3
(2) Mekanisme pencairan anggaran bantuan kepada Pihak Kedua dilakukan,
sebagaimana diatur dalam petunjuk teknis;

Pasal 7
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup melaksanakan Pembangunan Ruang Kelas
Baru Madrasah sesuai petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI;
(2) PIHAK KEDUA siap dan sanggup Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
sesuai dengan nilai bantuan, jenis dan spesifikasi sebagaimana diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Pasal 8
SISA DANA BANTUAN
PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
jika sudah tidak digunakan.

Pasal 9
SANKSI
(1) PIHAK KEDUA siap menerima sanksi dalam hal terjadi pelanggaran sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam petunjuk teknis;
(2) PIHAK KEDUA siap mengembalikan dana bantuan jika tidak dapat
mempertanggungjawabkan sesuai dengan petunjuk teknis.

Pasal 10
LAPORAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyampaikan laporan penyelesaian
pekerjaan secara berkala (sesuai dengan tahapan pembayaran) kepada PIHAK
KESATU sebagaimana telah diatur dalam Petunjuk Teknis;
(2) Pihak Kedua siap dan sanggup menyampaikan laporan pertanggungjawaban
kepada PIHAK KESATU setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 11
FORCE MAJEURE
(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau
kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian ini,
yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian yang digolongkan sebagai
force majeure;
(2) Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah kejadian-
kejadian yang terjadi di luar kemampuan dan kekuasaan PARA PIHAK
sehingga mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, antara lain:

4
 a. Gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, sambaran petir,
kebakaran, dan bencana alam lainnya;
b. Perang, huru-hara, terorisme, sabotase, embargo dan pemogokan masal;
dan/atau
c. Kebijakan pemerintah yang mempengaruhi secara langsung terhadap
pelaksanaan perjanjian ini.

(3) Apabila terjadi force majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadinya force majeure;
(4) Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan force majeure
berakhir dan kondisi fasilitas penunjang kegiatan masih dapat dipergunakan,
PARA PIHAK akan melanjutkan kerjasama sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 12
KETENTUAN PENUTUP
(1) Perubahan pada Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dibuat melalui
Addendum Perjanjian Kerjasama yang merupakan kesepakatan dari PARA
PIHAK, dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup
dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(3) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Madrasah Pejabat Pembuat Komitmen,

Materai Rp 10.000,00

Warisi Prof.Dr.H.Moh.Isom,M.Ag

5
(3) Apabila terjadi force majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadinya force majeure;
(4)Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan force majeure
berakhir dan kondisi fasilitas penunjang kegiatan masih dapat dipergunakan,
PARA PIHAK akan melanjutkan kerjasama sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 12
KETENTUAN PENUTUP
(1) Perubahan pada Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dibuat melalui
Addendum Perjanjian Kerjasama yang merupakan kesepakatan dari PARA
PIHAK, dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup
dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(3) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Madrasah Pejabat Pembuat Komitmen,

Materai Rp 10.000,00

Warisi Prof.Dr.H.Moh.Isom,M.Ag

6
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4 Ruang C 705 Telp./Fax. 021-3856817
Website : http://www.pendis.kemenag.go.id,
JAKARTA

PERJANJIAN KERJASAMA
TAHUN ANGGARAN 2022

NOMOR: B. 1364 /Dt.I.I.2/Ks.01.7/11/2022

NOMOR: ………….....................................

Antara
Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Kurikulum, Sarana, Kelembagaan dan
Kesiswaan Madrasah
Dengan
Kepala MIS NURUL HIDAYAH
Tentang
Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah

Pada hari ini, Selasa tanggal Dua Puluh Dua bulan November tahun Dua Ribu
Dua Puluh Dua kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Prof.Dr.H.Moh.Isom,M.Ag
NIP : 19680415 199603 1 001
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat Kurikulum Sarana
Kelembagaan dan Kesiswaan Madrasah
Alamat : Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4 Jakarta Pusat

Selaku Pejabat Pembuat Komitmen, yang bertindak untuk dan atas nama
Direktorat Kurikulum Sarana Kelembagaan dan Kesiswaan, berkedudukan di Jl.
Lapangan Banteng Barat No.3-4 Jakarta Pusat. Selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.

2. Nama : Warisi
Jabatan : Kepala MIS NURUL HIDAYAH
Alamat : Dusun Rominah, Rohayu, Kedungdung, Sampang, Jawa
Timur
Selaku Kepala Madrasah yang bertindak untuk dan atas nama MIS NURUL
HIDAYAH, alamat Dusun Rominah, Rohayu, Kedungdung, Sampang, Jawa
Timur Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Dengan ini PARA PIHAK sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerjasama,
dalam rangka pelaksanaan Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1
KETENTUAN UMUM
(1) Yang dimaksud dengan Perjanjian Kerjasama adalah perjanjian dimana
PIHAK KESATU mengikat PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA telah sepakat
untuk melaksanakan ketentuan-ketentuan dalam Perjanjian Kerjasama ini
dengan mengacu pada petunjuk teknis Pembangunan Ruang Kelas Baru
Madrasah;
(2) Perjanjian Kerjasama ini ditandatangani berdasarkan kesepakatan PIHAK
KESATU dan PIHAK KEDUA tanpa ada unsur paksaan.

Pasal 2
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) Hak dan kewajiban PIHAK KESATU:
a. Berhak membuat ketentuan penggunaan bantuan (Petunjuk Teknis) yang
ditetapkan oleh KPA untuk melaksanakan kegiatan Pembangunan Ruang
Kelas Baru Madrasah serta menyampaikannya kepada PIHAK KEDUA;
b. Berhak menerima laporan penggunaan dana Bantuan Pembangunan
Ruang Kelas Baru Madrasah dari PIHAK KEDUA;
c. Berhak melakukan monitoring dan evaluasi terhadap kegiatan penggunaan
dana Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah yang
dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA;
d. Berhak menolak atau mengembalikan laporan penggunaan dana
Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah kepada PIHAK KEDUA dalam
hal pelaksanaan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah tidak sesuai
dengan standar minimal spesifikasi yang telah ditentukan;
e. Berkewajiban membayar nilai bantuan yang telah ditetapkan apabila
PIHAK KEDUA telah memenuhi semua persyaratan pencairan.

(2) Hak dan kewajiban PIHAK KEDUA

a. Berkewajiban mengelola bantuan untuk kegiatan Pembangunan Ruang
Kelas Baru Madrasah yang diterima dari PIHAK KESATU secara efisien,

2
 efektif dan akuntabel serta sesuai dengan ketentuan dalam Petunjuk
Teknis dan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
b. Berkewajiban menyelesaikan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari setelah dana bantuan
pembayaran tahap I diterima oleh PIHAK KEDUA.
c. Bersedia mengembalikan dana Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
ke Kas Negara dan menerima sanksi berdasarkan ketentuan dan
perundang-undangan yang berlaku dalam hal tidak dapat
mempertanggungjawabkan dana bantuan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a;
d. Berkewajiban menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan
kepada PIHAK KESATU setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun
anggaran.

Pasal 3
NILAI BANTUAN
(1) Nilai Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah Tahun Anggaran
2022 senilai Rp. 130.000.000 ,- (Seratus Tiga Puluh Juta Rupiah);
(2) Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah Tahun Anggaran 2022
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan nilai yang telah ditetapkan
dan pasti sepanjang tidak terjadi perubahan kebijakan pemerintah yang
mengakibatkan adanya perubahan DIPA Pemberi Bantuan.

Pasal 4
SPESIFIKASI
Spesifikasi minimal Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah sebagaimana
diatur dalam petunjuk teknis.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PELAKSANAAN
(1) Pekerjaan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah dilaksanakan dalam
jangka waktu 90 (sembilan puluh) hari kalender dimulai setelah dana
bantuan pembayaran tahap I diterima oleh PIHAK KEDUA;
(2) Jangka waktu pelaksanaan dapat diperpanjang, atas persetujuan PIHAK
KESATU, didasarkan pada surat permohonan perpanjangan dari PIHAK
KEDUA dengan alasan yang dapat dipertanggungjawabkan.

Pasal 6
TATA CARA DAN SYARAT PENCAIRAN

3
(1) Pencairan bantuan dilakukan secara langsung dari rekening Kas Negara ke
rekening Pihak Kedua melalui mekanisme Pembayaran Langsung (LS) sesuai
ketentuan perundang-undangan;
(2) Mekanisme pencairan anggaran bantuan kepada Pihak Kedua dilakukan,
sebagaimana diatur dalam petunjuk teknis;

Pasal 7
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup melaksanakan Pembangunan Ruang Kelas
Baru Madrasah sesuai petunjuk teknis yang dikeluarkan oleh Direktorat
Jenderal Pendidikan Islam Kementerian Agama RI;
(2) PIHAK KEDUA siap dan sanggup Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
sesuai dengan nilai bantuan, jenis dan spesifikasi sebagaimana diatur dalam
Petunjuk Teknis.

Pasal 8
SISA DANA BANTUAN
PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara
jika sudah tidak digunakan.

Pasal 9
SANKSI
(1) PIHAK KEDUA siap menerima sanksi dalam hal terjadi pelanggaran sesuai
dengan ketentuan yang diatur dalam petunjuk teknis;
(2) PIHAK KEDUA siap mengembalikan dana bantuan jika tidak dapat
mempertanggungjawabkan sesuai dengan petunjuk teknis.

Pasal 10
LAPORAN
(1) PIHAK KEDUA siap dan sanggup menyampaikan laporan penyelesaian
pekerjaan secara berkala (sesuai dengan tahapan pembayaran) kepada
PIHAK KESATU sebagaimana telah diatur dalam Petunjuk Teknis;
(2) Pihak Kedua siap dan sanggup menyampaikan laporan pertanggungjawaban
kepada PIHAK KESATU setelah pekerjaan selesai atau akhir tahun anggaran.

Pasal 11
FORCE MAJEURE
(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas keterlambatan atau
kegagalan dalam memenuhi kewajiban yang tercantum dalam perjanjian ini,

4
 yang disebabkan atau diakibatkan oleh kejadian yang digolongkan sebagai
force majeure;
(2) Yang dimaksud dengan force majeure dalam perjanjian ini adalah kejadian-
kejadian yang terjadi di luar kemampuan dan kekuasaan PARA PIHAK
sehingga mempengaruhi pelaksanaan perjanjian ini, antara lain:
a. Gempa bumi, angin topan, banjir, tanah longsor, sambaran petir,
kebakaran, dan bencana alam lainnya;
b. Perang, huru-hara, terorisme, sabotase, embargo dan pemogokan masal;
dan/atau
c. Kebijakan pemerintah yang mempengaruhi secara langsung terhadap
pelaksanaan perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi force majeure maka pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada pihak lainnya selambat-lambatnya dalam waktu 14
(empat belas) hari setelah terjadinya force majeure;
(4) Keadaan force majeure sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tidak
menghapuskan atau mengakhiri perjanjian ini. Setelah keadaan force majeure
berakhir dan kondisi fasilitas penunjang kegiatan masih dapat dipergunakan,
PARA PIHAK akan melanjutkan kerjasama sesuai dengan ketentuan yang
diatur dalam perjanjian ini.

Pasal 12
KETENTUAN PENUTUP
(1) Perubahan pada Perjanjian Kerjasama ini hanya dapat dibuat melalui
Addendum Perjanjian Kerjasama yang merupakan kesepakatan dari PARA
PIHAK, dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini.
(2) Perjanjian Kerjasama ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli bermaterai cukup
dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama.
(3) Perjanjian ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Kepala Madrasah Pejabat Pembuat Komitmen,

Warisi Prof.Dr.H.Moh.Isom,M.Ag

5
 KOP MADRASAH
======================================================
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN BANTUAN
DAN MENYAMPAIKAN LAPORAN PELAKSANAAN
Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
TAHUN ANGGARAN 2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Warisi
NIP/NIK: 3526150206880002
Jabatan : Kepala MIS NURUL HIDAYAH
Alamat : Dusun Rominah, Rohayu, Kedungdung, Sampang, Jawa Timur
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sanggup
melaksanakan bantuan dan menyampaikan Laporan Pelaksanaan Pembangunan
Ruang Kelas Baru Madrasah Tahun 2022 sesuai dengan Petunjuk Teknis dan
aturan lain yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

.................................... 2022
Kepala
MIS NURUL HIDAYAH

Materai Rp 10.000,00

Warisi
 KOP MADRASAH
=====================================================

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK (SPTJM)

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Warisi
NIP/NIK: 3526150206880002
Jabatan : Kepala MIS NURUL HIDAYAH
Alamat : Dusun Rominah, Rohayu, Kedungdung, Sampang, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya sebagai berikut :

1. bahwa madrasah sebagaimana dimaksud belum pernah mendapatkan
Bantuan Pembangunan Ruang Kelas atau bantuan sejenis dari
dana/anggaran yang berasal dari APBN dan/atau APBD Tahun Anggaran
2022;
2. bahwa segala dokumen dari kami sehubungan dengan pengajuan
permohonan Bantuan Pembangunan Ruang Kelas Madrasah adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan; dan
3. bahwa dalam hal kemudian terbukti pernyataan ini tidak benar, maka kami
siap mendapatkan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.................................... 2022
Kepala
MIS NURUL HIDAYAH

Materai Rp.10.000,00

Warisi
 KOP MADRASAH
=====================================================

Nomor : ………………………………………………
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah Tahap 1

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI
Di Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam,

Kementerian Agama RI Nomor: 6421 tanggal 11 November 2022 bahwa
Madrasah kami mendapatkan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
Tahun Anggaran 2022 pada Direktorat KSKK Madrasah, Ditjen Pendidikan
Islam.

Sehubungan dengan hal itu, kami mengajukan permohonan pencairan dana

bantuan tersebut sebesar Rp. 91.000.000 ,- (Sembilan Puluh Satu Juta
Rupiah).

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

………… , …………………… 2022
Kepala Madrasah

Warisi
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4 Ruang C 705 Telp./Fax. 021-3856817
Website : http://www.pendis.kemenag.go.id,
JAKARTA

KWITANSI

Nomor : B.1364.1/Dt.I.I.2/Ks.01.7/11/2022

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Banyaknya Uang : Sembilan Puluh Satu Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah ,

MIS NURUL HIDAYAH,
Dusun Rominah, Rohayu, Kedungdung, Sampang,
Jawa Timur,
Tahun Anggaran 2022 Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam

Jumlah : Rp. 91.000.000,-

Jakarta, 22 November 2022

Mengetahui dan mengesahkan Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala Madrasah,

Prof. Dr. H. Moh. Isom, M.Ag Warisi

 KOP MADRASAH
=====================================================

Nomor : ………………………………………………
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah Tahap 2

Kepada Yth.
Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah
Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI
Di Jakarta

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam,

Kementerian Agama RI Nomor: 6421 tanggal 11 November 2022 bahwa
Madrasah kami mendapatkan Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah
Tahun Anggaran 2022 pada Direktorat KSKK Madrasah, Ditjen Pendidikan
Islam.

Sehubungan dengan hal itu, kami mengajukan permohonan pencairan dana

bantuan tersebut sebesar Rp. 39.000.000 ,- (Tiga Puluh Sembilan Juta
Rupiah)..

Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

………… , …………………… 2022
Kepala Madrasah

Warisi

2
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat No.3-4 Ruang C 705 Telp./Fax. 021-3856817
Website : http://www.pendis.kemenag.go.id,
JAKARTA

KWITANSI

Nomor : B.1364.2/Dt.I.I.2/Ks.01.7/11/2022

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran

Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

Banyaknya Uang : Tiga Puluh Sembilan Juta Rupiah

Untuk Pembayaran : Pembangunan Ruang Kelas Baru Madrasah,

MIS NURUL HIDAYAH,
Dusun Rominah, Rohayu, Kedungdung, Sampang,
Jawa Timur,
Tahun Anggaran 2022 Direktorat Jenderal
Pendidikan Islam

Jumlah : Rp. 39.000.000,-

Jakarta, 22 November 2022

Mengetahui dan mengesahkan Yang menerima,

Pejabat Pembuat Komitmen, Kepala Madrasah,

Prof. Dr. H. Moh. Isom, M.Ag Warisi