LABUHANBATU PEMERINTAH KABUPATEN MAT Jalan Ki Hajar Dewantara No. 129 Telp/Fax (0624) 21228 RANTAUPRAPAT~21415 TOTTO = NENBERIKAN PELAYANAN TERBATK LAPORAN PASCA PAJANAN Pormulirdilbuat 2 (dua) ranghap Kormtlir \ Dis olel tens spajan day menyerabkaw Foruulir he Komite PPL Bormulie Diisi oleh petugas Gawat Darurat, Poliklinik, Rawat Tap. = kesehatan ke Komite PPL tembusin diserahkan petuy _ FORMULIR A [Tel Caporan 7 [Tl Kejaians [Jams 29 Agustur 2004 09. kb | 24 Aguas 2504 are uib | Quang PICLL Unit Kerja Terpajons py ey "Tempat Kejadian + Ment Repile. Novalic NK, ul. Nénae__ Ranrrupenpar Rinawati , §Kep. Mls IL Semparna_ Na Route Peja banka pada kit 1 Tertunuk jae sti DO Gigitan CO Mata 2 Watut taint Sumer Pejanan “Tecgores Jarum abceath A Darah Peses CO Airtiwr [Last (sebut CO Spt Wi terpajan. (se wear jelus) : TRROORES Paow _PUEG LINE JEMIOL Riri Ieloska urutan hejalian > A07 Akan MENACE Ppes Pita, hss MOURA Mericéame —Taecars Pay. Prog fpar Team Sea Ay NEMusine . SAA Rowson —espexeire) fet Paton Teen Tampa Locals Dingoun Jeapet SAMA “qeRéoner Shea — AROCKTH. Anand Hepatitis 1 Silat Het ‘lat Peindung Pectalongan pertana 7 Dipak Arun Oty ° Tidak dipakai ‘Tempat pertolongan ve eu Jenin, Handseoon Romanpeapn 28 Aquetus 2022 ‘Tawa Tangan ig Terpajan i ( Reseren — Ipopnita wasemow)te LAPORAN PASCA PADANAN Petunjuk Pengisian Porauaitie dilat 2 (ua) vanghays Farmnlir 8 Hh. Rawat Inap fe Kannte PEL Eareubie B FORMULIR Setiap kotak dapat dis TZ Op bir [2 Wenetak Daperihen dukter 16D Went untuk meneari dokter pr lokier 16D. th he Doktor denyakit dalam wnber daralibahan Tafehsion : Nenu Maden Kana \u,ttehaw Most he 08 7h Hoangan rawat Plow Pemantanan pu askin ) Mengelabui esayed teawhalan [prnyalit prsen e wine prjotal pase ~Mengerurlan purwcel atl dilaludlar prmaiticaan Me Habis {wehalan perawat ghar le depan Vang onlwsial 28 Aguitye B02a de FadlPEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU ) NOMA SHRI? OMOM DAERAR RANTAUPRAPAT Jalan Ki Hajar Dewantara No. 129 Telp/Fax (0624) 21228 RANTAUPRAPAT-21415 ‘MOTTO :* MEMBERIKAN PELAYANAN TE LAPORAN PASCA PAJANAN Petunjuk Pengisian Bormuliedibuat 2 (dua) rangkap Formule Diisi oleh tenaga kesehatan yang terpajan dan menyerabkan Formule B oliklinik. Rawat Inap, an ke Komite PPI. FORMULIR A “Fempat Kean? | Pig et Tepes | Tams Tal Kean Tavs 29 Aquabss ams] 09. wih | OP Agubs gona] 21." wtb | t Kerja Terpaj Puen, entitas: : ; Nama fenra Grice, Auk Gataeed Ma Rexslui Handayeni, §.Kip., Me Mums ot Bandar Ripe Route Pejanan + 1 Tertusuk jarum suntik, [Lata pada kutit Gigitan Mata SS Wat Zi say ti Sumber Pejanan Wrbsule j 2 Dara TO Fess © Airline 1 Aaain-tain (sebutkan) Bagian tubul yang terpajan. (sebut seeara lan) Derergguer Baqgan, kere Jolaskan urutan kejadian :_ 222@ergeare eS baste ai Meu, er Stew, ee, fees tele hu wlan Mi ca Rberan ah ererieuer Caijan ae Cee reg C2 tr Hiwnisasi Hepatitis B. Sadat Hetum Mat Petindung Pertolongan porta DZ Dipakai TH Ata TO Tidak (Tidak dipakai Tempat peste wang ct Jenin Handccan Aeon Ff &e0a ence, harkCA PAJANAN (lua) eanghayy ‘ormulir A snyerabkan FORMULIR B Setiap kotak dapat di TZ Diperiksa dokter IGD 2 Diiryjak he Dokte 1 Menotak Diperitan dakier 16D. nyathit dala J Memitih untuk meneari dokter pribadi Untuk Perhatian TH Komire Prt Potiktinik Ua nesebutkan KSRE ber daral/bahan Infeksi Nodhira Koza. No. Rekam Meviy: 24 & 71 Preu any ult. dilalulan _ prmsrtbsaan dorah. ~Menilai stabs leschatan prrawot 2 hart le depnr is tenagae yang terpajan 29 Vangel “Panda tangan petoae PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU KOMITE PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RANTAUPRAPAT Jalan Ki Hajar Dewantara No. 129 Telp. /Fax. (0624) 327832 RANTAUPRAPAT—21428 Nomor : 445i@uPPvRsUD!2022 Rantauprapat.o/ September 2022 Sifat_ : Penting kepada Yth Perihal : Tindak Lanjut Kejadian Tertusuk Jarum K3RS Sub. Kesehatan Kerja Di Ruang PICU Di- Tempat Dengan Hormat, Sehubungan dengan adany 1 kejadian kecelakaan kerja dimana perawat PICU NICU yang tertusuk jarum setelah mela cukan tindakan pemasangan IV Line pada Hari Minggu Tanggal 25 Agustus 2022, Maka +: mi dari komite PPI dengan ini merekomendasikan 1, Memastikan status penyakit pz: ien dan riwayat keluarga apakah ada riwayat Hep B, Hep c.HIV 2. Melakukan pengecekan terhatlap viral marker berupa HbsAg, Nnti Hv dan HIV pada perawat yang mengalami kejadian tertusuk jarum 3. Melakukan sosialisasi kepada seluruh Unit di RSUD mengenai SOP pada saat bekerja dan Penggunaan APD pada saat bekerja Besar harapan kami kedenannya kejadian kecelakaan kerja di lingkungan RSUD Rantauprapat tidak terjadi (zero acident), Demikianlah laporan ini |.ami sampaikan, besar harapan kami Bapak dapat menyetujui dan memberikan dukurigan pada kegiatan ini. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih Diketahui Oleh Ketua Komite PPI RSUD Rantauprapat