Anda di halaman 1dari 3

Nama PISAT

NO No KK NIK Nama Lengkap 1 =PESERTA,


Ibu 2= SUAMI, 3=
Kandung ISTRI, 4= ANAK,
5=FAMILI LAIN
Jenis Status
Tgl Lahir Kelamin Kawin

Nama Faskes Alamat Tempat


RW RT
Tempat dd/mm/ 1=K, 2=B, Tk.I Tinggal
1=L 2=P
Lahir yyyy 3=J, 4=D
Nama Kode Nama
Desa Pos Kecamatan

Anda mungkin juga menyukai