SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI BEASISWA PENDIDIKAN INDONESIA

LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap

Tempat, Tanggal Lahir

Alamat Domisili

Nomor Registrasi LPDP

Tahap dan Tahun Seleksi

Beasiswa
Program Beasiswa
Universitas Tujuan Sesuai
Pendaftaran
Program Studi Tujuan
Sesuai Pendaftaran
Status Saat
Mengundurkan Diri
☐Beasiswa Umum ☐ Beasiswa Reguler
☐ Beasiswa Dokter Spesialis
☐ Beasiswa Perguruan Tinggi Peringkat Utama
Dunia
☐ Beasiswa Disertasi
☐ Beasiswa Kerja Sama Pendanaan (Co-Funding)
☐Beasiswa Afirmasi ☐ Beasiswa Daerah Afirmasi
☐ Beasiswa Alumni Bidikmisi
☐ Prasejahtera Berprestasi
☐ Beasiswa Santri
☐ Beasiswa Prestasi Olahraga Internasional
☐ Beasiswa Prestasi Seni Internasional
☐ Beasiswa Penyandang Disabilitas
☐ Beasiswa Indonesia Timur
☐Beasiswa ☐ Beasiswa Unggulan Dosen Indonesia
Targeted Group ☐ Beasiswa PNS/TNI/POLRI
☐ Beasiswa Olimpiade Internasional
☐ Magister ☐Dalam Negeri
☐ Doktor ☐Luar Negeri
☐ Calon Penerima Beasiswa (belum menandatangani kontrak)
☐ Penerima Beasiswa (sudah menandatangani kontrak)

dengan ini menyatakan mengundurkan diri dari program Beasiswa Pendidikan Indonesia - LPDP dengan
alasan sebagai berikut.

(berikan tanda silang (×) pada salah satu pilihan alasan di bawah ini)

☐ Kesehatan
Jenis Gangguan Kesehatan

Direkomendasikan dokter/rumah sakit untuk ☐Ya*

tidak melaksanakan studi? ☐Tidak
*) wajib melampirkan surat rekomendasi tertulis dari dokter atau dokumen pendukung lainnya dari rumah sakit.

Halaman 1 dari 3
 ☐ Melanjutkan studi dengan beasiswa lain*
Nama Pemberi Beasiswa

Jenjang Studi

Universitas Tujuan

Program Studi Tujuan

Tanggal Pendaftaran

Tanggal Pengumuman

Alasan Memilih Beasiswa Lain

*)wajib melampirkan dokumen pendukung telah menerima beasiswa lain.

☐ Pekerjaan
Nama Perusahaan/Institusi

Jabatan

Divisi/Bagian

Tanggal Mulai Bekerja

Alasan Memilih Bekerja

*)wajib melampirkan dokumen pendukung yang menerangkan bahwa telah bekerja di perusahaan/institusi di atas.

☐ Perubahan pada jenjang/universitas/prodi tujuan

Jenjang/Universitas/Prodi Tujuan Sesuai
Pendaftaran LPDP
Jenjang/Universitas/Prodi Tujuan yang
Diinginkan
Alasan Memilih Jenjang/Universitas/Prodi
Tujuan yang Diinginkan
☐ Lainnya, ………………………….

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan
saya telah memahami segala konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari pengunduran diri saya dari
program Beasiswa Pendidikan Indonesia - LPDP.

Halaman 2 dari 3
 Jakarta, Agustus 2019

Meterai
6000

…………………………..

Halaman 3 dari 3