SURAT PERNYATAAN CALON SANTRI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Adi Julian

Tempat & Tanggal Lahir : Tangerang, 01 Jul 2008
: Kmp. Saradan desa sumur bandung jayanti tangerang banten, RT
Alamat
07/02
Kelurahan/Desa : Sumur Bandung
Kec. & Kota : Jayanti, Kabupaten Tangerang, Banten, Kabupaten Tangerang,
Provinsi : Banten

Bersama ini memohon kepada Pemimpin Pondok Pesantren Daar el-Qolam 3 Kampus Dza 'Izza untuk
menerima saya sebagai santri pada tahun pelajaran 2023-2024, dan saya menyatakan bersedia untuk:

1. Mentaati disiplin dan sunah-sunah Pondok Pesantren Daar el-Qolam 3 Kampus Dza 'Izza dalam
bidang pengajaran dan pengasuhan dengan penuh kesungguhan, ketekunan, dan keikhlasan.
2. Mentaati segala kebijakan Pengasuh dan Pemimpin Pondok Pesantren Daar el-Qolam 3 Kampus
Dza 'Izza.
3. Menjaga ukhuwah Islamiyah antar sesama warga Pondok Pesantren Daar el-Qolam 3 Kampus
Dza 'Izza.
4. Menjaga nama baik Pondok Pesantren Daar el-Qolam 3 Kampus Dza 'Izza.
5. Menerima segala keputusan yang diberikan oleh atau atas nama Pengasuh atau Pemimpin
Pondok Pesantren Daar el-Qolam 3 Kampus Dza 'Izza atas segala pelanggaran sistem
pengajaran dan pengasuhan yang saya lakukan.

Demikian pernyatan ini dibuat dengan kesadaran dan tanpa paksaan.

Tangerang, 22 Desember 2022

Yang Menyatakan,

Materai
10.000

Tanda Tangan dan Nama Jelas