Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Gunawan

Tempat/Tanggal Lahir : Jawa/ 22 september 1967

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Jln KH. Hasyim Ashari Gang Parit RT. 03 / RW 010


No.66 Kel. Cipondoh Kec. Cipondoh Kota Tangerang, Banten.

Nomor Hp/Telepon : 08129917569

Penghasilan : Rp. 6.000.000

Jumlah Tanggungan :3

Yang merupakan orang tua dari mahasiswa Universutas Samudera :

Nama : Ammar Thohir

Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta/ 2 Maret 2002

Jenis Kelamin : Laki – Laki

Fakultas/Jurusan : Kimia

Alamat : Jln KH. Hasyim Ashari Gang Parit RT. 03 / RW 010


No.66 Kel. Cipondoh Kec. Cipondoh Kota Tangerang, Banten.

Megetahui, Kota Tangerang, 30 Juli 2020

Lurah Kota Tangerang Orang Tua Mahasiswa

Universitas Samudera

Gunawan

Anda mungkin juga menyukai