PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ /D.a.VI.02/UPTD.RSUD-DSR/2022

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : dr. Taufiq Joni Prasetyo, M.Sc., Sp.A

NIP : 19780123 200312 1 006
Pangkat/Golongan : Pembina (IV/A)
Jabatan : Direktur RSUD Demang Sepulau Raya

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Menyampaikan data Tenaga Non-ASN berjumlah 182 orang, dengan daftar nama sebagai berikut :

No Nama Lengkap NIK Jabatan

Salahuddin Ageng
1 1872042807870004 Dokter Umum
Natanegara
2 Dewi Kurniawati 1802146804820001 Dokter Umum
Fatrianda Putri
3 1802076704920002 Dokter Umum
Cyninthia Kennedy
4 Via Rafita 1871106910920001 Dokter Umum
5 Dito Esdik Wasiso 1802070809920005 Dokter Umum
6 Richie Dio Damara 1802172212930001 Dokter Umum
7 Ria Arisandi 1871025812930003 Dokter Umum
8 Kevin Frevia Sembiring 1802171611930001 Dokter Umum
9 Habrisol 1802042306810001 Staff (K2)
10 Nelly Aprilia 1802054504840003 Staff Keuangan (K2)
11 Zahroni 1802042503840005 Staff Perlengkapan (K2)
12 Sugeng 1802042603740002 Cleaning Servis (K2)
13 Suramti 1802145104790001 Staff Perlengkapan (K2)
Staff Umum Dan Rumah
14 Pardiyanto 1802040607770014 Tangga (Pengelola
Sampah)
15 Marsida Br Tarigan 1802085603740002 Tenaga Paramedis
16 Ristunani 1802145207680002 Staff Loundry
Hesti Ari Kusuma,
17 1802046604810002 Tenaga Paramedis
A.Md.Kep
18 Lina Wati, A.Md.Kep 1802234112830001 Tenaga Paramedis
19 Irhamsyah 1802042705820002 Portir
20 Rosma Yuliza 1802046310690001 Juru Masak
21 Sri Wahyuningsih 1802146202820002 Tenaga Paramedis
22 Elma Juwita 1802045102730007 Kasir
Staff Administrasi
23 Fitri Handayani 1809035007860003
Instalasi Farmasi
24 Ermei Yusnita 1802045705830006 Perawat Pelaksana
25 Okta Riana 1802046310830001 Perawat Pelaksana
26 Lilik Ekawati 1802045205840006 Kasir
27 Yosita Yudha 1802045308770002 Staff Rekam Medik
28 Glory Medya Krista 1802076307790005 Paramedis
 Siregar
Staff Instalasi Farmasi
29 Inggrie Sefalekha 1802045709870002
(Asisten Apoteker)
30 Astuti 1802044911810001 Paramedis
31 Siti Maysaroh 1802044412770003 Paramedis
32 Fitria 1802044307820008 Perawat Pelaksana
33 Ida Farida Sari 1802046303780002 Tenaga Paramedis
Pengadministrasian
34 Rita Yuliana 1802045507750006
Kepegawaian
35 Mansur 1802041012850005 Staff
36 Euis Nawati 1802075511830003 Tenaga Paramedis
37 Weni Feryati 1802045702840005 Tenaga Paramedis
Staff Unit Pelayanan
38 Okvia Surendra 1802045010830013 Klaim Rumah Sakit
(Upkrs)
39 Antoko Priwardoyo 1802063008700002 Perawat Pelaksana
40 Sugiman 1802040502790003 Staff Ipsrs
41 Erlina Damayanti 1802044104850012 Analis Kesehatan
42 Rizky Amelia 1802046705880005 Staff Rekam Medik
43 Ita Rahayu 1802044212850002 Perawat Pelaksana
44 Sunarni 1802055004820009 Perawat Pelaksana
45 Wagiyono 1802042510800006 Tenaga Paramedis
46 Fitriyana 1802176301850001 Tenaga Paramedis
47 Puspita Hariani 1802144510820001 Tenaga Paramedis
48 Eliyati 1802045001820006 Staf Instalasi Gizi
49 Delita Purningsih 1871116011830005 Perawat Pelaksana
50 Eni Ratna Ningrum 1802045804800003 Paramedis
51 Mariska Veres 1802074810840009 Paramedis
52 Herwan Saputra 1802031003870001 Pengadministrasi Igd
53 Tomi Hariyanto 1802192012870003 Staff Instalasi Farmasi
54 Asmiyati 1802044901890006 Staff Instalasi Farmasi
55 Edi Purniawan 1802041909890002 Staff Ipsrs
56 Siti Munawaroh 1802075909810006 Tenaga Paramedis
57 Hera Fitriana 1801056502840006 Tenaga Paramedis
58 Yuli Sri Hartati 1871106707780001 Tenaga Paramedis
59 Zulaeha 1802076807830002 Tenaga Paramedis
60 Eka Zuaningsih 1872016912850012 Tenaga Paramedis
61 Sulaini 1802075310810004 Tenaga Paramedis
62 Sherli Yanti 1802045103850006 Tenaga Paramedis
63 Fitria Adiarini 1871016409830004 Paramedis
64 Lely Fransisca 1806024911840004 Tenaga Paramedis
65 Habil Pasa Agung 1802040409870003 Staff Ipsrs
66 Juwita Mala 1802236106860005 Pranata Komputer Pertama
Analis Kesehatan
67 Siti Aisyah 1802086112760001
Pelaksana
Intan Triani Wurya
68 1802046403790002 Staf Laboratorium
Ningrum
69 Sabtaji 1802081804830007 Staff Keuangan
70 Muhklis Effendi 1802040408870005 Staff
71 Dewi Oktarita 1802044310830004 Staff
72 Titin Martini 1802075110830008 Paramedis
73 Marisa Ade Putri 1872014903880003 Staff Ipsrs
74 Duwi Kurniasih 1802145105840002 Kasir Igd
Iswahyuni Netty
75 1802074909810008 Tenaga Paramedis
Rahayu
76 Okta Dahlia Suresdi 1872016610840003 Staff
77 Hefriyanti Almega 1872015804800005 Staff Psdm
Staf Umum Dan
78 Asrul Hafit 1802041906850004
Kepegawaian
Staf Umum Dan
79 Devi Novia 1802046012800001
Kepegawaian
80 Nopi Puspita Sari 1802046611850002 Staff
81 Fahroni AR 1872010705720002 Staff Instalasi Farmasi
82 Sutarmi 1802044206700003 Juru Masak
83 Suharni 1802045002720001 Juru Masak
84 Octora Sylvia 1802034210870004 Tenaga Paramedis
85 Maria Fitriyana 1872015905870002 Tenaga Paramedis
86 Siti Maskhuroh 18100266088700002 Tenaga Paramedis
87 Shindy Maoelysa Sahry 1872046309890003 Staff
88 Asri Puspita Dewi 1801045807880010 Tenaga Paramedis
Hanik Koiroktun
89 1802144109910001 Staff Perlengkapan
Nikmah
90 Wawan Dwi Putra 1802072909870005 Perawat Terampil
91 Retno Sari Ningsih 1802044603850005 Tenaga Paramedis
92 Ricky Setiawan 1807133101890004 Perawat Pelaksana
93 Risa Yuliana 1802076605890002 Bidan Pelaksana
Dyah Ayu Dwi
94 1802056401890001 Bidan Pelaksana
Anggraini
95 Maryani 1802154803890002 Tenaga Paramedis
96 Ardi Herzansyah 1872043011820002 Staff Rekam Medik
Garnis Mardian
97 1803165803880001 Bidan Pelaksana
Kurniasari
98 Saniyati 1872044109870008 Perawat Pelaksana
Staf Ruang Instalasi
99 Arief Nurochman 1802071511890003
Radiologi (Radiografer)
100 Ganna Frizka Ananda 1802045201900007 Bidan Pelaksana
101 Lena Juni Astari 1802145506890001 Bidan Pelaksana
102 Imam Supangat 1802141501880002 Tenaga Paramedis
103 Eka Putri Susanti 1802044106900006 Bidan Pelaksana
104 Sri Sudarmi 1802055410890005 Bidan Pelaksana
105 Dody Kurniawan 1802140804890001 Tenaga Paramedis
106 Irene Yolanda 1872015101900001 Tenaga Paramedis
107 Nanik Setiyaningsih 1802044402890004 Tenaga Paramedis
108 Mujiyarti 1802075212850001 Tenaga Paramedis
109 Bambang Filianto 1802180301860002 Perawat Pelaksana
Staf Perencanaan Dan
110 Yuyun Sulistyowati 1872046711800002
Pelayanan
Staf Keuangan Dan
111 Euis Yuliana 1802044507760010
Perlengkapan
112 Gangsar 1802072908790001 Pranata Komputer Trampil
113 Yuli Wijayanti 1802075207860005 Staf
Staf Keuangan Dan
114 Vinda Trisita 1802046807790003
Perlengkapan
115 Richa Yustina 1802195906890003 Staf Adminstrasi
Staf Seksi Peralatan
116 Mirza Mustofa 1802231610890001 Medik, Nonmedik Dan
Sarpras
117 Nalisa Fatma 1872045808910004 Staf Instalasi Farmasi
118 Fitri Juraida 1802146401930001 Staf
119 Zainudin 1802120212900001 Staf Portir Oksigen
120 Deka Ratnasari 1802041612930003 Staf Instalasi Farmasi
Staf Instalasi Gizi (Juru
121 Srimiasih 1802045212750005
Masak)
 Staf Unit Pelayanan Klaim
122 Denti Elviana 1807136407920002
Rumah Sakit (Upkrs)
123 Endang Wiji Astuti 1802086811880002 Staf Pelayanan Medik
124 Rizkita Mala W 1802044603910005 Tenaga Paramedis
125 Metha Sylvia Fitri 1802045705880003 Staf
126 Tuti Oktina 1802216410890002 Tenaga Paramedis
127 Khusnul Rizki Juariyah 1871106203880006 Tenaga Paramedis
128 Rozali 1802042104810003 Portir
Staf Rekam Medik Dan
129 Marisa Novitasari 1801044808870014
Pelaporan
130 Amie Surya Puspita 1802046301900003 Bidan Pelaksana
131 Angga Fitra Diantoro 1802210504920003 Paramedis
132 Andri Setiyadi Putra 1802070107910024 Paramedis
133 Sugiarto 1802151505920002 Paramedis
134 Ani Wulandari 1802145711900001 Pramusaji
135 Ponidi 1802042908870002 Paramedis
Eka Yuli Setiati
136 1802065407920001 Paramedis
Ningsih
137 Wiwit Karlina 1802046207930002 Pramusaji
138 Agung Wibowo 1802150303830001 Penata Anastesi
139 Niki Okti Nurul Islami 1801045710910005 Staff Perlengkapan
140 Dian Resti Handayani 3174036305910002 Bidan Terampil
Chandra Yoga Staff Rauang Instalasi
141 1807132507920005
Baguswara Radiologi (Radiografer)
142 Eva Yohana 1802044408920002 Bidan Pelaksana
143 Mila Zulaika 1802076807880007 Bidan Pelaksana
144 Eni Anggraini 1802196208860001 Staff Pengembangan Sdm
145 Doan Arlandeka 1802072707880009 Tenaga Paramedis
146 Nabillah Ayu 1871094107940061 Tenaga Paramedis
147 Meliana Wibowo 1872035605920003 Tenaga Paramedis
148 Devi Meilinda 1802044305930003 Tenaga Paramedis
149 Prima Albasera 1802046912970001 Pramusaji
150 Agi Bara Dewanta 1872042204950005 Tenaga Paramedis
151 Desi Paramita 1802196312880001 Staff Pelayanan Medik
152 Fauzi Febri Andrian 1802072702960003 Tenaga Paramedis
153 Ninda Ramayandri 1802046108950003 Radiografer Pelaksana
154 Evi Yuliani 1872025703900002 Staf Rekam Medik
155 Pepen Riswan 1802042904930005 Tenaga Paramedis
156 Angga Rudianto 1802070101920023 Tenaga Paramedis
Staff Umum Dan
157 Eri Yanto 1802162706980001
Kepegawaian
158 Nevia Selvina Herman 1802046212950001 Tenaga Paramedis
159 Fajar Basuki Rahmat 1872010110880004 Staff Cssd
160 Ermini Winardi 1872036008900002 Bidan Pelaksana
161 Desti Hayana 1802045012910004 Staff
162 Firmansyah 1802042012920002 Tenaga Paramedis
163 Wenti Dwi Selviani 1871064909890008 Bidan Pelaksana
164 Lusi Apriana 1802035203010002 Bidan Pelaksana
Staff Perencanaan Dan
165 Aldi Maribeth 1802040201950005
Pelaporan
166 Ellen Dewi Palindo 1610156404940004 Bidan Pelaksana
167 Heni Marisa 1802044702950001 Loundry
168 Chusnandar 1802042609870007 Staff
169 Budi Yanto 1802071005820022 Perawat Pelaksana
170 Agung Prastyo 1808062710940003 Perawat Pelaksana
171 Lukman Nul Hakim 1802161110890001 Perawat Pelaksana
 172 Oryza Wahyu Sepyanto 1802130509940007 Paramedis
173 Ita Afristani 1802055704900002 Tenaga Paramedis
174 Arinta Saraswati 1802056702900004 Bidan Pelaksana
175 Enny Dwita Sari 1802044808940007 Tenaga Paramedis
176 Yulia Santi 1802046907900004 Bidan Terampil
177 Andri Septiawan 1802162502880001 Perawat Pelaksana
178 Mery Alviria 1802046108930004 Tenaga Paramedis
179 Indra Sapta Prayudha 1802220706970002 Tenaga Paramedis
180 Dekta Ari Saputra 1802213012950001 Tenaga Paramedis
181 Tiara Dela 1802195212950001 Tenaga Paramedis
182 Melisa Safitri 1803104505910007 Tenaga Paramedis

2. Tenaga Non-ASN seperti yang dimaksud pada point 1 (satu) memenuhi keriteria sebagai berikut:
a. Berstatus Tenaga Honorer Kategori II (THK-2) yang terdaftar dalam database Badan
Kepegawaian Negara dan Pegawai Non-ASN yang telah bekerja pada Instansi pemerintah.
b. Mendapatkan honorarium dengan mekanisme pembayaran langsung yang berasal dari APBD ,
dan bukan melalui mekanisme pengadaan barang dan jasa, baik individu maupun pihak ketiga.
c. Diangkat oleh Direktur RSUD Demang Sepulau Raya.
d. Telah bekerja paling singkat 1 (satu) tahun pada tanggal 31 Desember 2021.
e. Berusia paling rendah 20 (dua puluh) tahun, paling tinggi 56 (lima puluh enam tahun) pada 31
Desember 2021.
3. Data tersebut diserahkan kepada Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumberdaya Manusia
Kabupaten Lampung Tengah sebagai pemenuhan atas edaran Bupati Lampung Tengah Nomor :
800/1330/B.a.VII.04/2022 tentang Pendataan Pegawai Non-ASN di Lingkungan Pemerintah Kabupaten
Lampung Tengah.
4. Saya menjamin kebenaran dan bertanggungjawab atas data yang dimaksud dalam poin 1 dan 2.
Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar maka saya siap
bertanggungjawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun.

Gunung Sugih, 20 September 2022

Yang Membuat Pernyataan
Direktur RSUD Demang Sepulau Raya
Kabupaten Lampung Tengah

dr. TAUFIQ JONI PRASETYO, M.Sc.,Sp.A

Pembina (IV/a)
NIP. 19780123 200312 1 006