Panitia Pelaksana

Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

Nomor : 420/ 289/ Disdik.1-1/ XI/ 2021 Tideng Pale, 13 November 2021
Lampiran : 1 Rangkap Kepada Yth :
Perihal : Undangan Kejuaraan Pencak Silat - Kepala Dinas Pendidikan
Pelajar DISDIKBUD KTT Open 2021 dan Kebudayaan,
- Kepala SD dan SMP
- Ketua IPSI Kab/ Kota
- Ketua Perguruan Silat
Se-Provinsi Kalimantan Utara
Di –
Tempat

Dengan Hormat.
Sehubungan akan dilaksanakan Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT OPEN
TAHUN 2021 untuk jenjang SD dan SMP dalam rangka pengembangan bakat minat peserta
didik khususnya cabang olahraga Pencak Silat. Maka Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabuapaten Tana Tidung bekerjasama dengan Ikatan Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kabupaten
Tana Tidung akan melaksanakan Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT Open tahun
2021 yang akan dilaksanakan pada :

Hari : Rabu s/d Sabtu

Tanggal : 01 s/d 04 Desember 2021
Tempat : Gedung Serba Guna Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tana Tidung. Desa Tideng Pale, Kec. Sesayap.

Berkaitan dengan kegiatan tersebut, Kami Panitia Pelaksana mengundang peserta didik jenjang
SD dan SMP Se-Provinsi Kelimantan Utara untuk dapat hadir dan mengikuti Kejuaraan Pencak
Silat DISDIKBUD KTT Open Tahun 2021. Adapun petunjuk teknis kegiatan terlampir.

Demikian surat undangan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.

PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PELAJAR
DISDIKBUD KTT OPEN 2021
SE-KALIMANTAN UTARA

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

Jafar Sidik, SE Irdiansyah, S.sos, MM

NIP. 196208151986021005 NIP. 197708312008011011
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

I. PENDAHULUAN
Peranan ilmu beladiri dalam kehidupan sehari-hari sangatlah penting, untuk
menjaga kesehatan, keselamatan baik yang berasal dari manusia itu sendiri maupun dari
alam. Ilmu beladiri ini merupakan sarana untuk menyalurkan hoby, minat dan bakat yang
terpendam dalam diri manusia khususnya pelajar di Provinsi Kalimantan Utara.
Selain itu beladiri juga membina persaudaraan yang erat antar sesama manusia
dan memiliki unsur olahraga yang bermanfaat untuk menjaga kesehatan, dan
meningkatkan prestasi unsur beladiri yang bertujuan untuk menjaga dan melindungi diri
sendiri. Unsur kesenian yang menggambarkan seni pencak silat serta unsur kerohanian
yang diajarkan untuk mendidik manusia yang berbudi pekerti luhur tahu benar dan salah
serta senantiasa ikut menjaga dan melestarikan budaya luhur budaya asli Indonesia.
Maka dari melaui program Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tana
Tidung Tahun 2021 bekerjasama dengan pengurus Ikatan Pencak Silat Kabupaten Tana
Tidung (IPSI) akan menyelenggarakan Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD
KTT Open 2021 tingkat Provinsi Kalimantan Utara yang akan diselenggarakan di
Kabupaten Tana Tidung. Melalui kejuaraan pencak silat ini kita dapat menjaga dan
melestarikan budaya asli Indonesia serta bertanggung jawab terhadap sasaran pembinaan,
yaitu sama-sama menyelami diri untuk menjaga manusia yang dapat bermasyarakat
dengan baik dan menjadikan manusia yang berbudi pekerti luhur tahu benar dan salah,
bertanggung jawab dan berprestasi. Untuk mencapai kader yang berprestasi, perlu
diadakan pembinaan baik di bidang atlet laga maupun atlit seni dalam berbagai macam
pertandingan.
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan bersama Pengurus Ikatan Pencak Silat
Indonesia (IPSI) Kabupaten Tana Tidung dan didukung oleh Pengurus Provinsi Ikatan
Pencak Silat Indonesia (IPSI) Kalimantan Utara berupaya meneruskan langkah tersebut
melalui kegiatan Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT Open 2021 yang
nantinya diharapkan bisa memberi kontribusi dan nama harum bagi Provinsi Kalimantan
Utara di ajang kejuaraan tingkat nasional serta mencari bibit-bibit atlet berpotensi yang
nantinya akan di tempa untuk mengikuti kejuaraan-kejuaraan Pencak Silat nasional
maupun internasional, sehingga putra dan putri daerah mampu bersaing dan memberikan
kontribusi baik membawa nama kabupaten, provinsi maupun nama Indonesia
dipertandingan/ kejuaraan tingkat Nasional dan Internasional.
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

II. TUJUAN KEGIATAN

Tujuan dari diadakannya kegiatan ini antara lain adalah sebagai berikut :
1. Meningkatkan prestasi Pencak Silat Kalimantan Utara yang siap berlaga di ajang
kejuaraan Pencak Silat Nasional maupun Internasional.
2. Mewujudkan tujuan pembinaan prestasi Pencak Silat khususnya dan menjaga serta
melestarikan budaya asli Indonesia pada umumnya dengan menekankan pada aspek
olahraga dan seni beladiri Pencak Silat.
3. Meningkatkan citra dan kualitas Pencak Silat Provinsi Kalimantan Utara serta
mengupayakan rasa simpati masyarakat sebagai warisan bangsa yang luhur dan
bermoral.
4. Sebagai ajang pembinaan dan peningkatan prestasi bagi atlit Pencak Silat Se-Provinsi
Kalimantan Utara.
5. Mempererat tali persaudaraan dan rasa kesetiakawanan di kalangan pecinta Pencak
Silat Provinsi Kalimantan Utara dan tetap menjujung tinggi sportivitas dan nilai –
nilai luhur yang tertanam pada cabang olahraga Pencak Silat.
6. Turut menjaga dan melestarikan budaya dan olahraga asli Indonesia.

III. HASIL YANG DI HARAPKAN

1. Andanya peningkatan prestasi pada cabang olahraga Pencak Silat di Provinsi
Kalimantan Utara.
2. Meningkatkan bakat dan minat bagi putra putri daerah untuk menyalurkan hobi di
bidang olahraga khususnya pada cabang olahraga Pencak Silat.
3. Meningkatkan tali silaturahmi dan tali persaudaraan antar Pesilat se-Provinsi
Kalimantan Utara.
4. Terjalinnya persatuan dan kesatuan antara anggota Pencak Silat se-Provinsi
Kalimantan Utara.
5. Mencari bibit atlit yang nantinya akan di salurkan pada ajang pertandingan yang
lebih tinggi serta dapat mengharumkan nama Provinsi Kalimantan Utara.

IV. BENTUK KEGIATAN

1. Nama Kegiatan :
Nama kegiatan ini adalah
KEJUARAAN PENCAK SILAT PELAJAR
DISDIKBUD KTT OPEN 2021
SE-PROVINSI KALIMANTAN UTARA
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

2. Tema Kegiatan :
Tema dari kegiatan ini adalah
“MEMBENTUK JIWA KESATRIA DALAM BALUTAN KEARIFAN
BUDAYA BANGSA MELALUI PENCAK SILAT”
V. PENYELENGGARA KEGIATAN
Kegiatan ini diselenggarakan oleh Pemerintah Kabupaten Tana Tidung melaui Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan yang bekerjasama dengan Pengurus Ikatan Pencak Silat
(IPSI) dan didukung penuh oleh Bupati Tana Tidung.

VI. PELAKSANAAN
Kegiatan ini akan dilaksanakan pada :
Hari : Rabu s/d Sabtu
Tanggal : 01 s/d 04 Desember 2021
Tempat : Gedung Serba Guna Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Kabupaten Tana Tidung.

VII. WASIT JURI DAN KETUA PERTANDINGAN

Wasit juri yang akan bertugas pada pertandingan ini adalah wasit juri yang berasal dari
Kabupaten Tana Tidung yang telah bersertifikasi dan ketua pertandingan adalah ketua
lembaga wasit juri IPSI Provinsi Kalimantan Utara.

VIII. PESERTA
1. Peserta Kejuaraan Pencak Silat ini adalah Peserta Didik Jenjang SD dan SMP se-
Provinsi Kalimantan Utara.
2. Setiap Kabupaten Kota bisa mengirimkan lebih dari satu kontingen apabila kuota
jumlah peserta masih tersedia.
3. Peserta diperbolehkan membawa nama sekolah.
4. Peserta harus melengkapi persyaratan peserta yang telah di tentukan oleh panitia

KETENTUAN
KEJUARAAN PENCAK SILAT PELAJAR
DISDIKBUD KTT OPEN 2021

IX. PERATURAN PERTANDINGAN

Peraturan pertandingan yang digunakan adalah hasil Munas IPSI tahun 2012 yang telah
direfisi pada tahun 2013.
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

X. PERSYARATAN PESERTA
1. Membawa surat keterangan dari sekolah yang menyatakan aktif sebagai peserta
didik yang ditanda tangani oleh kepala Sekolah.
2. Menyerahkan foto copy AKTE KELAHIRAN
3. Menyerahkan surat pernyataan yang telah disiapkan oleh panitia pelaksana
4. Menyerahkan surat keterangan hasil Rapid Test Antigen yang menyatakan bahwa
calon peserta Negatif Covid-19.
5. Pas Photo 3×4 sebanyak 4 lembar.
6. Mengisi formulir pendaftaran secara online yang di siapkan oleh panitia.

XI. SISTEM PERTANDINGAN

1. Pertandingan ini menggunakan sistem gugur.
2. Waktu pertandingan kategori tanding adalah 2 menit kotor pada saat babak
penyisihan dan 1,5 menit bersih pada saat babak semi final dan babak final.
3. Pada Kategori Tunggal hanya menggunakan 1 Pool.
4. Undian digital dilaksanakan pada saat technical meeting
5. Jadwal pertandingan akan diumumkan setelah technical meeting
6. Penimbangan berat badan di lakukan setiap akan mengikuti pertandingan.
7. Tidak ada toleransi berat badan pada saat penimbangan.
8. Setiap kelas pada kategori tanding akan di pertandingkan apabila diikuti oleh
minimal 2 orang peserta.
9. Peserta wajib mempersiapkan diri minimal 15 menit sebelum bertanding.
10. Sistem Penilaian menggunakan Digital Scooring.
11. Panitia akan menyediakan kartu keberatan saat pertandingan berlangsung sebanyak
4 kartu untuk 3 babak. Fungsi kartu adalah menghentikan pertandingan karena
keberatan dengan keputusan Wasit atau meminta pemutaran Video Replay
pertandingan.

XII. WAKTU DAN TEMPAT PERTANDINGAN

a. Pendaftaran peserta dimulai tanggal 20 s/d 28 November 2021 yang dilakukan
secara online melalui link s.id/PendaftaranDisdikbudKTTOpen
b. Pertandingan akan dilaksanakan pada tanggal 01 s/d 04 November 2021
c. Pertandingan akan dilaksanakan di gedung serba guna Dinas Pendidikan dan
Kebudayaan, Desa Tideng pale, Kecamatan Sesayap, Kabupaten Tana Tidung.
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

XIII. JADWAL KEGIATAN.

1. Bagi peserta yang sudah mendaftar secara online akan dilaksanakan daftar ulang
pada tanggal 01 Desember 2021 Pukul 08.00 s/d 12.00 Wita, di Gedung Serba Guna
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tana Tidung.
2. Technical Meeting dilaksanakan pada tanggal 01 Desember 2021 Pukul 14.00 s/d
16.00 Wita di Gedung Serba Guna Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Tana Tidung.
3. Gladi Bersih Upacara Pembukaan Pada Tanggal 01 Desember 2021 Pukul 16.30 s/d
18.00 Wita.
4. Pertandingan babak penyisian akan dilaksanakan pada tanggal 02 Desember 2021
Pukul 08.00 Wita s/d 18.00Wita, Pukul 20.00 Wita s/d Selesai akan dilaksanakan
sosialisasi Peraturan Petandingan IPSI hasil Munas tahun 2016 dan Coaching Clinic
Penanganan Pertama Cidera Pada Cabang Olahraga Pencak Silat.
5. Babak Semi Final dan Babak Final akan dilaksanakan pada tanggal 03 November
2021 Pukul 08.00 Wita s/d Selesai
6. Penyerahan Medali dan Penutupan akan dilaksanakan pada tanggal 03 November
Pukul 20.00 Wita s/d Selesai.
7. Kepulangan peserta dijadwalkan pada tanggal 04 November 2021.

XIV. PERLEPKAPAN PERTANDINGAN

a. Pakaian pertandingan menggunakan seragam IPSI berwarna hitam untuk pelatih
atau pendamping pesilat wajib memakai sabuk warna orange.
b. Atlit dan Pelatih Wajib memakai ID Card yang telah dibagikan oleh Panitia selama
kegiatan berlansung.
c. Pelindung tubuh (Body Protector) pelindung kemaluan (Genetel Protektor) dan
pelindung tulang kering disediakan oleh masing-masing kotingen.
d. Panitia tidak menyiapkan perlengkapan pribadi atlit.
e. Panitia hanya menyiapkan perlengkapan pertandingan berupa body protector apabila
peserta tidak membawa body protrktor untuk kategori tanding.
f. Bagi peserta kategori seni diwajibkan membawa asesoris dan perlengkapan senjata
masing-masing.
g. Kontingen diharapkan membawa pelengkapan P3K masing-masing.
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

XV. TATA TERTIB PERTANDINGAN

Tata tertib pertandinagan yang harus dipatuhi oleh pesilat, pendamping pesilat atau
official adalah sebagai berikut :
1. Dilarang bertindak kasar baik dalam perkataan maupun perbuatan terhadap wasit
juri, panitia, pesilat lain, pendamping pesilat maupun official.
2. Dilarang minum-minuman keras dan menggunakan narkoba pada saat pertandingan
berlangsung.
3. Dilarang membuat gaduh dan memprovokasi sehingga pertandingan terganggu dan
membuat keributan antar supporter.
4. Official atau pendamping pesilat dilarang memasuki gelanggang pertandingan pada
saat pertandingan berlangsung.
5. Official atau pendamping pesilat hanya boleh memberi arahan kepada pesilatnya
pada saat pertandingan diistirahatkan.
6. Pelanggaran pada poin 1 s/d 6 akan diberikan sanksi dengan dihentikanya
pertandingan dan apabila pelanggaran ini dilakukan oleh pesilat maka akan di
kenakan diskualifikasi.
7. Peserta,Pelatih dan Official harus menjaga sopan santun dan etika sebagai seorang
pesilat.
8. Protes atau keberatan dalam hasil pertandingan harus dilakukan sesuai peraturan PB
IPSI dengan membayar adminitrasi sebesar Rp. 500.000,- ( Lima Ratus Ribu Rupiah )

XVI. KATEGORI YANG DI PERTANDINGKAN

A. KATEGORI TUNGGAL
1. Tunggal Putra Usia Dini (SD)
2. Tunggal Putri Usia Dini (SD)
3. Tunggal Putra Pra Remaja (SMP)
4. Tunggal Putri Pra Remaja (SMP)
B. KATEGORI TANDING USIA DINI (SD)
1. Kelas A Putra : 26 Kg s/d 28 Kg
2. Kelas A Putri : 26 Kg s/d 28 Kg
3. Kelas D Putra : 32 Kg s/d 34 Kg
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

C. KATEGORI TANDING PRA REMAJA (SMP)

1. Kelas B Putra : 33 Kg s/d 36 Kg
2. Kelas D Putri : 39 Kg s/d 42 Kg
3. Kelas E Putra : 42 Kg s/d 45 Kg
4. Kelas E Putri : 42 Kg s/d 45 Kg
5. Kelas F Putra : 45 Kg s/d 48 Kg
D. MEDALI YANG DIPEREBUTKAN PADA PERTANDINGAN JENJANG USIA
DINI (SD) :
KATEGORI MEDALI
NO JUMLAH
TANDING USIA DINI EMAS PERAK PERUNGGU

1 Kelas A Putra 1 1 2 4
2 Kelas A Putri 1 1 2 4

3 Kelas D Putra 1 1 2 4

KATEGORI TUNGGAL EMAS PERAK PERUNGGU

4 PUTRA 1 1 1 3

5 PUTRI 1 1 1 3

JUMLAH

JUMLAH 5 5 8 18

E. MEDALI YANG DIPEREBUTKAN PADA PERTANDINGAN JENJANG PRA

REMAJA (SMP) :
KATEGORI MEDALI
NO JUMLAH
TANDING EMAS PERAK PERUNGGU
1 Kelas B Putra 1 1 2 4

2 Kelas D Putra 1 1 2 4

3 Kelas E Putra 1 1 2 4

4 Kelas E Putri 1 1 2 4

5 Kelas F Putra 1 1 2 4

KATEGORI TUNGGAL EMAS PERAK PERUNGGU

6 Putra 1 1 1 3

7 Putri 1 1 1 3

JUMLAH
JUMLAH 7 7 12 26
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

F. PIALA JUARA UMUM DAN PIAGAM PENGHARGAAN

- Piala Juara Umum diberikan kepada kontingen yang memperoleh medali terbanyak.
- Piagam Penghargaan diberikan kepada :
1. Seluruh peserta kejuaraan
2. Manager team
3. Pelatih
4. Wasit juri dan Ketua pertandingan
5. Seluruh panitia
6. Aparat pertandingan
7. Juara Umum
8. Team Medis
9. Aparat keamanan

G. UANG HADIAH
1. Juara I : Rp. 1.000.000,-
2. Juara II : Rp. 600.000,-
3. Juara III : Rp. 400.000,-
4. Juara III Bersama : Rp. 400.000,-

XVII. PANITIA DAN APARAT PERTANDINGAN.

Panitia Pelaksana, Ketua Pertandingan, Dewan Wasit-Juri, Wasit-Juri, Petugas Lapangan
dan Petugas Medis yang akan bertugas pada Kejuaraan Pencak Silat Pelajar Disdikbud
KTT Open 2021 ditunjuk serta mendapatkan Surat Keputusan dari Kepala Dinas
Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Tana Tidung.

XVIII. PROTOKOL KESHATAN

a. Pelaksanaan Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT Open 2021
menggunkan standar protokol kesehatan yang berlaku di Indonesia untuk
pencegahan penularan Covid-19.
b. Semua Peserta, Pelatih/ Official, Panitia dan Wasit-Juri Wajib Mengisi Formulir
Pernyataan Kesehatan (terlampir)*
c. Semua Peserta/ Official, Panitia dan Wasit-Juri wajid melakukan tes SWAB
Antigen Covid-19 sebelum mengikut Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
DISDIKBUD KTT Open 2021.
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

d. Peserta, Pelatih/ Official yang berusia diatas 12 tahun wajib melampirkan kartu
vaksin minimal vaksin dosis pertama.
e. Seluruh Peserta, Pelatih/ Official, Wasit-Juri, Panitia dan Penonton wajib cek suhu
badan sebelum memasuki gelanggang/ gedung pertandingan.
f. Perlengkapan Prokes yang disiapakan oleh Panitia :
1. Tempat cuci tangan
2. Hand Sanitizer
3. Masker
4. Sarung Tangan Medis untuk Wasit-Juri dan Petugas Medis
5. Cairan disinfektan beserta alat semprot.

XIX. PENANGGULANGAN PERTAMA PADA CIDERA.

Apabila ada atlet yang mengalami cidera pada saat bertanding, Panitia hanya
bertanggung jawab pada pertolongan pertama di arena pertandingan, dan apabila atlit
yang cidera memerlukan penanganan lanjutan maka panitia akan memfasilitasi untuk
membawa ke rumah sakit. Adapun beban biaya menjadi tanggung jawab kontingen
masing-masing.

XX. TARGET JUMLAH PESERTA DAN LAYANAN INFORMASI.

a. Dikarenakan saat ini masih masa Pandemi Covid-19 maka Panitia Pelaksana
Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT Open 2021 Se-Kalimantan
Utara membatasi jumlah peserta yang hadir di kabupaten Tana Tidung agar tidak
menimbulkan kerumunan yang berlebihan. Jumlah peserta yang menjadi target
Panitia Pelaksana adalah 60 Peserta dari jenjang SD dan SMP ditambah 20 Pelatih/
Official dari perwakilan Kabupaten/ Kota Se-Provinsi Kalimantan Utara.
Pendaftaran secara online akan tertutup secara otomatis apabila jumlah pendaftar
sudah memenuhi kuota sebanyak 60 Peserta.
b. Layanan informasi Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT Open 2021.
Calon peserta bisa menghubungi Panitia Pelaksana apabila mengalami kesulitan
pada saat melakukan pendaftaran secara online. Adapun Contac Person yang bisa
dihubungi sebagai berikut :
1. Fajar, SE (081350215557)
2. Evik Soraya (085345127867)
3. Riyan Sumantri (082358587316)
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

XXI. FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN UNTUK PESERTA DAN PELATIH/

OFFICIAL, WASIT-JURI DAN PANITIA PELAKSANA.

FORMULIR PERNYATAAN KESEHATAN

Kotingen : ……………………………………………………………………………………
Nama : ……………………………………………………………………………………
Sebagai : Peserta/ Pelatih/ Official/ Wasit-Juri/ Panitia (coret yang tidak perlu)*
Alamat : ……………………………………………………………………………………
No Hp : ……………………………………………………………………………………

Isi kolom dengan tanda ( √ )

NO KEGIATAN YA TIDAK
BAGIAN I : TENTANG RIWAYAT PERJALANAN (14 HARI TERAKHIR)

1. Apakah anda bepergian ke zona merah/hitam Covid-19 atau kewilayah PPKM

level 4 sesuai dengan penetapan pemerintah ?
2. Apakah anda berkunjung ke fasilitas kesehatan ?
3. Apakah anda pernah mengunjungi pasien Covid-19 ?
4. Apakah anda pernah kontak erat dengan pasien Covid-19 ?
5. Apakah keluarga anda satu rumah ada yang terkonfirmasi positif Covid-19 ?
BAGIAN II : RIWAYAT KESEHATAN (DALAM 14 HARI TERAKHIR)
6. Apakah saat ini anda demam ?
7. Apakah anda sedang mengalami batuk atau pilek ?
8. Apakah anda merasakan sakit tenggorokan ?
9. Apakah anda merasakan sulit bernafas/ sesak nafas ?
10. Apakah anda mengalami pegal linu/ nyeri pada bagian tubuh anda ?
11. Apakah anda mengalami muntah-muntah atau diare ?
BAGIAN III : RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA
12. Apakah anda berusia > 45 tahun ?
13. Apakah anda memiliki penyakit asma atau penyakit paru-paru akut ?
14. Apakah anda memiliki riwayat penyakit diabetes mellitus ?
15. Apakah anda memiliki penyakit gagal ginjal yang memerlukan cuci darah ?
16. Apakah anda memiliki penyakit jantung ?
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

17. Apakah anda memiliki penyakit hipertensi ?

18. Apakah anda memiliki riwayat penyakit ?
BAGIAN IV : PEMERIKSAAN DINI COVID-19
19. Apakah anda pernah melakukan SWAB PCR ?
20. Apakah anda pernah melakukan Rapid Test Antigen ?
21. Apakah anda sudah melakukan Vaksin Covid-19 ?
Jika anda sudah mendapatkan Vaksin Covid-19 maka isi data di bawah ini :
a. Tanggal Vaksin Pertama : ……………………………
b. Tanggal Vaksin Kedua : ……………………………
c. Melampirkan Sertifikat Vaksin bagi Peserta diatas usia 12 Tahun.

Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada folmulir ini adalah benar dan dapat dipertanggung
jawabkan. Apabila dikemudian hari diketahui sebaliknya maka saya bersedia menerima sanksi
yang telah ditetap kan oleh Panitia Pelaksana Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD
KTT Open 2021 dan Pemerintah Kabupaten Tana Tidung serta Pemerintah Provinsi Kalimantan
Utara, tanpa syarat dan tuntutan dikemudian hari sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

……………, …………………….. 2021

Yang Membuat Pernyataan

…………………………….
Peserta/ Pelatih/Official/ Wasit-Juri/ Panitia
(Coret yang tidak perlu)*
Catatan :
1. Formulir Pernyataan Kesehatan ini adalah Review awal untuk mencegah penularan COvid-19.
2. Seluruh Peserta, Pelatih/Official, Panitia dan Wasit-Juri Wajib Mengisi Formulir Pernyataan
Kesehatan ini dan diserahkan kepada Panitia Pelaksana pada saat daftar ulang.
3. Sertifikat Vaksin dan hasil rapid test Antigen diserahkan kepada Panitia Pelaksana pada saat
daftar ulang.
4. Seluruh Peserta, Pelatih/ Official, Wasit-Juri dan Panitia Pelaksana WAJIB MEMATUHI
PROTOKOL KESEHATAN.
5. Jika dikemudian hari ditemukan adanya indikasi penularaan Covid-19, maka akan dilakukan
tindak lanjut sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan bukan termasuk tanggung jawab dari
Panitia Pelaksana Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT Open 2021.
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

XXII. DENAH ARENA PERTANDINGAN.

GEDUNG SERBA GUNA DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KABUPATEN TANA TIDUNG

KONSEP ARENA PERTANDINGAN

Ruang Ganti
Toilet Umum Wasit Juri

Ruang
Istirahat Wasit-Juri Ruang
Persiapan
Pesilat
Medis
Pintu Pesilat
Operator 1 Dewan W-J MC Timer Operator 2 Memasuki
Kursi
Official Gelangang
Pintu KP Pintu
Masuk W-J Masuk
Pesilat

B N P

Juri Juri Tempat

Kursi 5 1 Persiapan
atau
Penonton VIP Pemanasan
Atlet
Sebelum
Bertanding
dan Podium
Juara

Juri Juri
4 2
Pintu Pintu
N Keluar
M

Juri
3
Kursi
Pembatas Gelanggang Pertandingan Official

Penonton dan Peserta

Pintu Masuk Utama Pintu Masuk

Pemeriksaan Kedua Close
Suhu Badan

GERBANG MASUK
 Panitia Pelaksana
Pemerintah Kabupaten Tana Tidung Kejuaraan Pencak Silat Pelajar
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan DISDIKBUD KTT Open 2021
Se-Kalimantan Utara
01 – 04 Desember 2021

XXIII. PENUNTUP
Demikian Petunjuk Teknis Kejuaraan Pencak Silat Pelajar DISDIKBUD KTT Open
2021 Se-Provinsi Kalimantan Utara ini disusun sebagai panduan bagi panitia maupun
peserta. Hal-hal yang belum diatur dalam Petunjuk Teknis ini akan diatur pada saat
Technical Meeting.

PANITIA PELAKSANA
KEJUARAAN PENCAK SILAT PELAJAR
DISDIKBUD KTT OPEN 2021
SE-KALIMANTAN UTARA

Ketua Panitia Sekretaris Panitia

Jafar Sidik, SE Irdiansyah, S.sos, MM

NIP. 196208151986021005 NIP. 197708312008011011

Mengetahui
Bupati kabupaten Tana Tidung

Ibrahim Ali, A.Md

“SELAMAT BERTANDING JUNJUNG TINGGI SPORTIVITAS”