Lampiran II

Format Surat Pernyataan Representative Team (Model A – untuk existing Representative Team)

SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini,

No. Nama Lengkap Nomor handphone Alamat email Periode Jabatan

dan whatsapp Keanggotaan Kepengurusan
di ALSA Terakhir di ALSA
1. Medio Oktovianto Prakoso +6281310888330 medprakoso@gmail.com 1999 – 2001 Secretary General
ALSA National
Chapter Indonesia
2001/2002
2. Melly Indriasari +6281806800123/ mellyindria@yahoo.com 2006 – 2008 President ALSA
+628112727461 National Chapter
Indonesia
2007/2008
3. Sutami Attamimi +628174992595 m.sutamiattamimi@gmail.com 2006 – 2008 Director ALSA
Local Chapter
Universitas
Diponegoro
2008/2009
Halaman 1 dari 4
 4. Beano Djokoyudha +6281373333655 beano_djokoyudha@yahoo.com 2007 – 2009 Director ALSA
Local Chapter
Universitas
Diponegoro
2009/2010
5. Muhammad Raditya +6287863588999 MUH.RADITYA.PUTRA@GM 2014 - 2015 Director ALSA
Putra AIL.COM Local Chapter
Universitas
Diponegoro
2015/2016

1. Bahwa benar kami telah membaca dan memahami Surat Ketetapan National Board Caretakers of Alumni Society of ALSA
Indonesia Nomor 02/L-D/CT-ASA/VIII/2021 tertanggal 6 Agustus 2021 tentang Keanggotaan Representative Team of Alumni
Society of ALSA Indonesia beserta seluruh lampirannya (selanjutnya disebut sebagai “SK Keanggotaan Representative Team”);

2. Bahwa benar kami adalah perwakilan alumni yang akan mewakili Asian Law Students’ Association Local Chapter Universitas
Diponegoro (selanjutnya disebut sebagai “ALSA LC Undip”) ke dalam Representative Team;

3. Bahwa benar ALSA LC Undip telah melakukan upaya – upaya terbaiknya dalam melakukan sosialisasi mengenai Alumni Society
of ALSA Indonesia secara umum dan Representative Teams secara khusus serta lebih lanjut dalam proses pengiriman nama kami
sebagai perwakilan alumni dari ALSA LC Undip ke dalam Representative Team;

4. Bahwa sepanjang pengetahuan terbaik kami, mayoritas alumni dari ALSA LC Undip telah mendukung kami atau setidak – tidaknya
tidak akan mempermasalahkan legalitas maupun legitimasi kami sebagai perwakilan alumni yang mewakili ALSA LC Undip ke
dalam Representative Team;

Halaman 2 dari 4
5. Bahwa benar kami telah memenuhi seluruh Kriteria Perwakilan Alumni sebagai Representative Team yang mewakili Local Chapter,
sebagaimana dimaksud di dalam SK Keanggotaan Representative Team;

6. Bahwa benar kami telah memahami seluruh Fungsi, Tugas Pokok, Hak, dan Wewenang Perwakilan Alumni sebagai Representative
Team yang mewakili Local Chapter sebagaimana dimaksud di dalam SK Keanggotaan Representative Team. Lebih lanjut, kami
akan melaksanakan Fungsi, Tugas Pokok, Hak, dan Wewenang kami tersebut dengan sebaik – baiknya; dan

7. Bahwa demi memudahkan koordinasi dan korespondensi resmi antara kami dengan National Board Caretakers of Alumni Society
of ALSA Indonesia, maka dengan ini kami menunjuk Koordinator serta kontak resmi untuk korespondensi, sebagai berikut :
a. Nama lengkap Koordinator : Medio Oktovianto Prakoso
b. Alamat Email : +6281310888330
c. Nomor Telepon dan WhatsApp : medprakoso@gmail.com

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Semarang, 3 September 2021

Kami yang menyatakan, Mengetahui,

Director of Asian Law Students’ Association Local Chapter
Universitas Diponegoro

Medio Oktovianto Prakoso Salman Imam Karim

Halaman 3 dari 4
 Melly Indriasari

Sutami Attamimi

Beano Djokoyudha

Muhammad Raditya Putra

Keterangan:
1. Format ini dapat disesuaikan lebih lanjut dengan kebutuhan maupun SOP internal (apabila ada) dari Representative Team maupun Local Chapter ybs;
2. Tanda tangan dianjurkan secara digital signature; dan
3. Apabila ada hal yang ingin ditanyakan atau didiskusikan silahkan menghubungi National Board Caretakers.

Halaman 4 dari 4