Pieeet eels eich 2 3B, 14, 15, 16. a7, 18. 19, 20. a, 2, 2, 24, 25. 26. |. DATA PRIBADISISWA FORMULIR KELENGKAPAN DATA KIP PLUS CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PERSONAL PENDIDIKAN MELALU! KARTU JAKARTA PINTAR PLUS TAHUN ANGGARAN 2023 ‘Nik Boe \ COs No. KK. BXt3..26.0701094 183. Nama 4 -PREYES Falida Royadi Jenis Kelamin, Collakitaki [4 Perempuan Tempat tahir . Tanggal tahir [2 - 21) *tHar-pulan-tahun) Nama Ibu Kandung_ yu... Yul yamri.. Alara “Ke: Rangvalan. | RT/RW [oo S|/|_ 2 ). Provinsi DKA... JARATIA. a |. Kota Dea EG.....warek. Kecamatan a Kelurahan Kode Pos sen. Kelas 7 10 He hn Go On Nisn a NWP 2 i Masa Berlaku dentias: TZ Seumur Hidup No HP 2B2E.25 44 XS. No Telepon : 3 ‘Alamat Surat : J] Diambil sendici [J Dikirim Tipe Alamat : [@Alamat Rumah [J] Alamat Sesuai NPWP [Ey Alamat Kantor EJ alamat rusun [Elmar ost — [EJ Alamat pantt EO Alamat sesuai kk Status Tempat Tinggal : [4 Bukan Milik Pribadi Mik Pribaai Agama : [bindu — ]Protestan [] katolk CJ putha [et istam Cl tainnya Pendidikan :Os sm Coma Cypkame swe gM 1 pkan a O sma Onts CI exam 8 Disabiltas (Untuk sts) ; [] Tuna Rungu (Tuli) EF Tuna Netra (Buta) Ei Tuna wicara (isu) Eq Tuna Daksa (Cacat Fisik) TE Tuna Grahita (Keterbelakangan Mental) 1 Tuna Laras (Cacat Pengendalian Diri) [E7 Tuna Ganda (Cacat Kombinasi)1. DATA WALI nu. 2. 13, 14, 15, 16, a, 18. 19, 20. a, 2, 23, 24. 25. Nama Wali LYS Yul yanery, No. KTP/NIK 33. eee ‘Masa Beraku KTP s.4 [Ej Seumur Hidup New Kartu Keluarga Tempat Lahr a TanggalLahir Te GSE Cal Ga - a “thar utan-Tahun) JenisKelamin + Ltaktaki a Perempuan ‘Agama [hinds = pprotestan — []katolik Cleudna stom = Eainnya . Pekeriaan [LPetaiar/Manasiswa [etbu Rumah Tanaga [EPesawaiswasta FE] Wiaswasta Ewrrotn [ensianan [EJPesawai Negesi [=jlain-tain Nama bu Kandung Wall: SRS. TAN\%... SSE ; ‘Status Pernikahan_ Ctajang = yMenikah [JJanda/Duda Pendidikan Terakhir : JSD o os sme Ep Ese Cs = Gs Es Jabatan/Solongan [tet — pHonorer Fltenet Caras tee Alamat No:50 RT/RW Provinsi H : : Kota anata... ata. Kecamatan Asal. der.es.. Kelurahan Kode Pos 2 Status Tempat Tnggal : [}8ukan Milkribadi —[-IMitkPribat No. HP ~RBEQSAL ANSI oven No. Telepon z E Tipe Alamat [Aialamat Rumah [-]Alamat Kost1M, KONTAK DARURAT 1 2 3. 9. ‘Nama yang Dihubung! {Selain Wall) No. ldentitas Hubungan Alamat RT/RW Provinsi Kota Kecamatan Kelurahan 10. Kode Pos 111. No. Telepon 2b. 209% 4.020 S. +2 Orangtua Kandung/rfaneket E7 saudara Kandung/Tiri/Angkat Suamifistri Kakek/Nenek ao Ipar dar istri/Suami ‘AnakKandung/Tiri/Angkat To Mertua