LAPORAN

KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

Puskesmas :
Kecamatan :
Kota/Kab :
Bulan :
NO KEGIATAN Jumlah Kasus Baru Menurut Golongan Umur Jumlah Jumlah Total Jumlah
0-7 hr 8-28 hr 1-11 bn 1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 tn 20-44 th 45-59 th >59 th kasus baru kasus lama Kunjungan Kasus KET.
1 2 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P Total L P Total L P Total Dirujuk

Jenis Gangguan Penglihatan

I dan Kebutaan (H00-H59)
a. Katarak: > 3/60
≤3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatisme
c. Glaukoma
d. Retinopati Diabetikum
e. Low Vision
f. Retinopati of prematurity (ROP)
e. Lain-lain (sebutkan):

e. Jumlah operasi katarak

f. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan: 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

Jenis Gangguan Pendengaran

II dan Ketulian (H60-H95)
a. Otitis Media Supuratif Kronik
(OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Konginital (tuli sejak lahir)
f. lain-lain (sebutkan):
 …………………………………, , …………20……
Mengetahui Pengelola program
Kepala Puskesmas
 LAPORAN CAPAIAN PROGRAM GANGGUAN INDERA DAN FUNGSIONAL TAHUN 2023
PUSKESMAS : ................................................
TAHUN 2022

bulan :
SASARAN % DETEKSI GANGG. GANGG. % KET .CAPAINO.URUT
NO PUSKESMAS ∑ PENDUDUK ∑ DIPERIKSA %
(40% PDDK) DINI PENGLIHATAN PENDENGARAN CAPAIAN
1 bangko - EX. TERCAPEX. 1 DST
2 bangko barat -
3 kederasan panjang -
4 aur beduri -
5 pematang kandis -
6 pamenang -
7 simpang limbur -
8 meranti -
9 tambang emas -
10 rantau panjang -
11 tabir lintas -
12 pasar baru -
13 muara delang -
14 sumber agung -
15 rantau limau manis -
16 kota raja -
17 sungai bulian -
18 muara jernih -
19 muara kibul -
20 sungai manau -
21 sungai jering -
22 simpang parit -
23 muara siau -
24 sekancing -
25 pasar masurai -
26 muara madras -
27 rantau suli -
- -

Mengetahui Bangko........
Kepala Puskesmas Petugas