SMA NEGERI 1 SELESAI SMA NEGERI 1 SELESAI

GUGUS DEPAN 1467/1468 GUGUS DEPAN 1467/1468

AMBALAN DJAMIN GINTING & MARTHA CHRISTINA TIAHAHU AMBALAN DJAMIN GINTING & MARTHA CHRISTINA TIAHAHU
JL.Binjai – Selayang , Kec.Selesai , Kab.Langkat , Kode Pos 20762 JL.Binjai – Selayang , Kec.Selesai , Kab.Langkat , Kode Pos 20762
Nomor : 001 Nomor : 001
Perihal : Surat Izin Orang Tua Perihal : Surat Izin Orang Tua

Yth. Orang tua/wali dari Yth. Orang tua/wali dari

___________________ ___________________
Dengan Hormat, Dengan Hormat,
Sehubung dengan akan diadakannya Perkemahan Kenaikan Tingkat BANTARA , SMA Negeri 1 Sehubung dengan akan diadakannya Perkemahan Kenaikan Tingkat BANTARA , SMA Negeri 1
Selesai , Gugus Depan 1467/1468 , Ambalan Djamin Ginting & Martha Christina Tiahahu , Selesai , Gugus Depan 1467/1468 , Ambalan Djamin Ginting & Martha Christina Tiahahu ,
BADWIRAPA , yang akan dilaksanakan pada : BADWIRAPA , yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Jum’at-Sabtu / 17 s/d 19 Februari 2023 Hari/Tanggal : Jum’at-Sabtu / 17 s/d 19 Februari 2023
Tempat : SMA Negeri 1 Selesai Tempat : SMA Negeri 1 Selesai

Maka kami harapkan bapak/ibu orang tua wali dapat mengizinkan anak bapak/ibu untuk Maka kami harapkan bapak/ibu orang tua wali dapat mengizinkan anak bapak/ibu untuk
dapat mengikuti kegiatan diatas. dapat mengikuti kegiatan diatas.
atas perhatian bapak/ibu orang tua wali kami ucapkan terima kasih. atas perhatian bapak/ibu orang tua wali kami ucapkan terima kasih.

DIKETAHUI DIKETAHUI
PEMBINA PRAMUKA Kepala sekolah PEMBINA PRAMUKA Kepala sekolah

Rudi S Tampubolon, S.Pd Agus Sujoko, M.Pd Rudi S Tampubolon, S.Pd Agus Sujoko, M.Pd
NIP. 19750817 2000121 001 NIP. 19750817 2000121 001
Potong Disini Potong Disini
SURAT IZIN ORANG TUA SURAT IZIN ORANG TUA
Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Orang Tua/Wali Dari : Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Orang Tua/Wali Dari :
Nama Siswa : Nama Siswa :
Oang tua/wali : Oang tua/wali :
Alamat : Alamat :
MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN Untuk Mengikuti Kegiatan Persami Tingkat MENGIZINKAN / TIDAK MENGIZINKAN Untuk Mengikuti Kegiatan Persami Tingkat
Penegak Di SMA Negeri 1 Selesai Penegak Di SMA Negeri 1 Selesai

Selesai, ............................... Selesai, ...............................

(coret yang tidak penting) Orang Tua / Wali (coret yang tidak penting) Orang Tua / Wali

.......................................... ..........................................