PERJANJIAN KINERJA

TAHUN 2022
PUSKESMAS BLUTO
KABUPATEN SUMENEP

Dalam rangka mewujudkan manajemen pemerintah yang efektif, transparan dan akuntabel serta
berorientasi pada hasil, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : Rendi Amiruddin, S.Kep.,Ns

JABATAN : PERAWAT SUKWAN
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

NAMA : Hj. SITI HAIRIYAH, S.Kep.,Ns

JABATAN : KEPALA PUSKESMAS BLUTO
Selaku atasan PIHAK PERTAMA, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA berjanji akan mewujudkan target kinerja yang seharusnya sesuai lampiran
perjanjian ini, dalam rangka mencapai target kinerja jangka menengah seperti yang telah
ditetapkan dalam dokumen perencanaan. Keberhasilan dan kegagalan pencapaian target kinerja
tersebut menjadi tanggung jawab kami, dan apabila target kinerja dimaksud tidak tercapai
karena bukan faktor eksternal, maka kami bersedia dimutasi.
PIHAK KEDUA akan melakukan supervisi yang diperlukan serta akan mekalukan evaluasi
terhadap capaian kinerja dari perjanjian ini dan mengambil tindakan yang diperlukan dalam
rangka pemberian penghargaan dan sangsi.

Sumenep, 10 Januari 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA PUSKESMAS BLUTO PELAKSANA

KABUPATEN SUMENEP

SITI HAIRIYAH, S.Kep.Ns Rendi Amiruddin

Penata Tk. I
NIP. 19680519 199003 2 001
 PERJANJIAN KINERJA TAHUN 2022
PERAWAT PUSKESMAS BLUTO
KABUPATEN SUEMENEP

NAMA : Rendi Amiruddin, S.Kep.,Ns

JABATAN : PERAWAT SUKWAN

No Uraian Tugas Target

1 2 3

25 hari kerja dalam 1

Melaksanakan tugas jaga UGD dan Rawat Inap sesuai jadwal yg
1 bulan, 300 hari kerja dalam
ditentukan
1 tahun

300 kali timbang terima

2 Melakukan timbang terima dalam setiap shift jaga
dalam 1 tahun

3 Merencanakan asuhan keperawatan pasien UGD dan Rawat Inap 9000 pasien dalam 1 tahun

4 Melaksanakan asuhan keperawatan pasien UGD dan Rawat Inap 9000 pasien dalam 1 tahun

5 Pencatatan laporan perkembangan pasien Rawat Inap setiap hari 1446 pasien dalam 1 tahun

12 kali pertemuan dalam 1

6 Mengikuti pertemuan rutin Rawat Ianp setiap bulan
tahun

8 Penanggung jawab Status rawat inap 50 dalam 1 bulan

24 hari kerja dalam 1

9 Melaksanakan jaga ponkesdes sesuai jadwal yang ditentukan bulan, 288 hari kerja dalam
1 tahun

Melaksanakan dan memberikan upaya pengobatan dasar/asuhan

keperawatan sesuai SOP dengan penuh tanggung jawab sesuai 48 kunjungan sakit dalam 1
10
keahlian dan kewenangan, serta sesuai standar profesi dan peraturan bulan, 576 dalam 1 tahun
perundangan yang berlaku

384 kunjungan sehat dalam

11 Memberikan KIE pada pasien kunjungan sehat 1 bulan, 4608 dalam 1
tahun

Melaksanakan pencatatan Asuhan Keperawatan dengan DAR dan

Menyusun pelaporan serta visualisasi data kegiatan pengobatan dasar
12 1296 pasien dalam 1 tahun
sebagai bahan informasi dan pertanggung jawaban kepada kepala
puskesmas

Memberikan penyuluhan Kesehatan dengan pendekatan promotif dan 12 kali penyuluhan dalam
13
edukatif 1 tahun

1 kali kunjungan dalam 1

14 Melaksanakan kunjungan pasien jiwa
bulan

15 Melaksanakan kunjungan pasien PTM 12 kali kunjungan dalam 1

 tahun

24 kali dalam 1 bulan, 288

16 Melaksanakan kegiatan vaksinasi
kali dalam 1 tahun

17 Melaksanakan tugas pengentry-an hasil vaksinasi 1303 sasaran

2 pos dalam 1 bulan, 24

18 Melaksanakan posyandu lansia
pos dalam 1 tahun

1 pos dalam 1 bulan, 12

19 Melaksanakan kegiatan POSBINDU
pos dalam 1 tahun

 380 sasaran pralansia

dalam 1 tahun
20 Melaksanakan pelaporan hasil kegiatan posyandu lansia  359 sasaran lansia dalam
1 tahun
 97 sasaran lansia rentan
dalam 1 tahun
1545 sasaran dalam 1
21 Melaksanakan pelaporan hasil kegiatan POSBINDU
tahun

2 kali kunjungan dalam 1

22 Melaksanakan kegiatan berkala dan scraning siswa
tahun

Sasaran : 10 sekolah

1 sekolah : 4 kali
kunjungan dalam 1 bulan,
23 Melaksanakan pemberian Tablet FE remaja
48 kali kunjungan dalam 1
tahun

Sumenep, 10 Januari 2022

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

KEPALA PUSKESMAS BLUTO PELAKSANA

KABUPATEN SUMENEP

SITI HAIRIYAH, S.Kep.Ns Rendi Amiruddin

Penata Tk. I
NIP. 19680519 199003 2 001
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rendi Amiruddin S.Kep.,Ns
Jabatan : Perawat Sukwan
Unit Kerja : UGD/ Rawat Inap dan Pustu Sera Barat
Pendidikan : Profesi Ners
Alamat : Jl. Trunojoyo III A – 12 Desa Kolor Kota Sumenep
Dalam rangka Peningkatan Kinerja Mutu Puskesmas Bluto Tahun 2022 maka saya sebagai
tenaga sukwan akan memperpanjang kerjasama di Puskesmas Bluto dan siap mematuhi aturan
yang ada di Puskesmas Bluto. Adapun aturan – aturan tersebut sebagai berikut :
1. Untuk tidak diberi Gaji
2. Tidak dimasukkan dalam database sebagai PHL/CPNS/PNS kecuali ada peraturan resmi
tentang pengangkatan dari pemerintah kabupaten sumenep.
3. Dalam batas waktu yang tidak ditentukan apabila yang bersangkutan tidak dapat
melanjutkan tugas dan funginya, dapat mengundurkan diri secara tertulis.
4. Kepala Puskesmas Bluto berhak menegur / memberhentikan yang bersangkutan apabila
tidak menjalankan tugas dan fungsinya dengan baik.
5. Bersedia ditempatkan dimanapun dalam wilayah kerja Puskesmas Bluto
6. Apabila ada pelanggaran etika moral maka siap untuk diberhentikan dari Puskesmas
Bluto.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari saya melanggar
aturan bersedia dikenakan sangsi dan bersedia dikeluarkan dari Puskesmas.

Sumenep, 10 Januari 2022

Yang membuat pernyataan

Matrai 6000

Rendi Amiruddin