‘Yayasun ALIesyad AbIslamiyya RM-3.B.1 Rumah Sakit "Siti Kho *] a. Baan 9 Te 08s) 2H 30 4919 NO.RM 236433 ooce18 - " ‘eva sree om wi ae__poovera or) No_RAWAT —_2z0s0nz6s_MARWA FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN PEMBAYAAN —EPISNOnPB GAWAT DARURAT : Nama pasin eo tn Joris Kean EG tas CPorempuan Tanggal lac X78 Usia 250 46. Pokeraan Amat ramah ; Tega un NOHP: ae oo Bite Bumum liens Hi Fh anes Kendaraan: Cl Ambulance (4Kendersen pribaci JLainnya Jenis kunjungan : [] Datang sendiri [1] Rujukan dari Diantar oleh | Nama Status i sonics USB ores Tah Alama. eluarga / Polisi Lainnya" ve 1. ANAMNESA Ie pt tn nae Catia ' / : eunan ana: Bice Raa yakit Sekarang , SICA. aa OC leaaan MARR Rat er Sane AL a feline Riwayat Pengobatan Sebelumnya : NOU. Hubunge Te NERS Kesederan Cprocsmenis Capats Clsanndent - Osoper Cheops ees Eden ¥ M2 Zang ve sie ae re ee Ned met Qptoratur Cl Teak Tortar 98. ig “Sess Notas BD" Elorms E]reat tonne 1a: EFS Gm or. KIL, PENGKAJIAN NYERI ‘abel FLACC Behavioural Pain Assesment Scale untuk <6 Tahun SKOR KRITERIA Nat 3 1 2 Face (wajan) | Wak ada ekpres sesokatmerings atu Gago goretaren socara teint tau senyum | mengertkanKerng, menark | berala atau Konstan, hang di, bak tena engopal Tan Kak | Pesis nora ia srial ] getsah Khana ogang | menendang atu ienarkc dr ‘avy barbara Tenang, poss’ | manggetat mondar mandi, melengiang, Kaka alan (acttas) | noma berger dengan | egang mmeyenyak tudan Cry (Tangis) | tidak ada teriakan (terjaga | mengerang atau merintih, menangis secara terus atau torr) tecekal mongotin Imener, rj tu ik tangs, sen mengelun Tay | pons Toenang, sarial | sekal iatnkan dongan | alrantak Gibur atau Bers Seriuhan,pekan sau dak | merasa naman beara TOTAL SKOR Til O= idek yen tS = ayedeegan wal -@ = yer'sodang lal 10= nye barat oka LINTENSITAS NYERI WONG BAKER FACE PAIN RATING SCALE DAN NUMERIC RATING SCALE (NRS) UNTUK ANAK > 6 TAHUN DAN DEWASA aE: 8 8 10 Nyoei Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Ren 7213 FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURATYayasan AMrsyad A-slamiyya RM-3.B2 Rumah Sakit “Siti Khodijah" r HL Bandung 39-47 Tp (0285) 422845 £23590 20019. NO. RM 1206433 ovg216 Fa, (0285) 425138 Pekalongan NAMA SUDRIYO TN E-mail: Khodljabph¥ignailcom TOL.LAHIR 10-03-1972 (60TH) ‘Wetatte: wmretkhodjahcom NO.RAWAT 220300266 FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN PEMBIAYAAN _:BPJS Non PBI GAWAT DARURAT ° ‘Skala Nyert FrekvensiNyen :C) Jarang CJ Hiiang =) Timbul Lama Nyon: ‘Menjatar: [1 Ticak Ya, ke oe Kulltas Nyer: J Nyer tumpul Cl] Nyen tam C] Panasterbaker Faktor pemicu / momperberst u Faktor yang mengurangi/ menghitangkan nyer CiMinum obat —[Istahat —C] Mendengarkan musik] Ubah posisitidur—) Laindain : PENGKAJIAN RISIKO JATUH ~ Lakukan pengkajianrisikojatuh sesuai dengan formulirrekam medis MORSE FALL SCALE Untuk Pasien Dewasa HUMPTY DUMPTY Untuk Pasien Anak-anak \V. STATUS FUNGSTONAL 1s MRO an tas jak adakeluhan =) Nafsu makan menurun OMuat CO Munteh Akar dingin g ‘Ocdema a faeries Diet a 7 Lakukan slaining nutrisi ea Nutritional Rsk Screening (WRS) (untuk bayi dan anak gunakan asesmen bayi/anak) “T[Indek Wasa Tumbuh (IMT) <205 IMT = BBVTB* Drdak [Ova 2 Kehilangan BB yang tdek drencanakan dalam 3 buian torakhir ‘D7idax [OV '3| Penurunan asupan makan dalam # minggu terakhit Grtidax | OY 4 Apakah pasien mengalari sakit berat (tidox [O1¥a ‘Ska ade satu jawaban ya, lanjutkan dengan asesmen bagian gizh 2, ELIMINASI DAN PELEPASAN, BAK =: Frekuensi:..4°.. shai Volume O Tidak ada keluhan jainee Ww ee BAB : Frekuensi xdnari Konsistensi Tak 28 teran ao 3, AKTIVITAS DAN T Tidur lotrahat :CVficak ada kelunan = ‘Aktvias / Latihan dan Perawatan dir: Oi Mandiri pengawasan C] Bantuan sebagian C1 Bantuan Total Alt banatu (Tidak =O va. Et Oo. eer VI. SEKSUAL DAN REPRODUXST Wanita: CO Tidakadakelainan Das Sodang Hamil : OTidak = OYa masa ntngtoidanan dan kangen, lanutan esosman koprewaan Matos Lakisaki = adakelainan =... ‘VIL, PSIKOLOGI, SOSTAL DAN EKONOMI ‘Keadaan Psikologis + Rooperait Osedih O Merah DB Agitasi OCemas OGetisan CO disorientasi: Q Orang OTempat O o i Tingket Pendidikan (2 Belum Sokoah 1 SD O sMP SMA 0 Sarjana O Pasca Sagana Pkrjaan 20 Wiraswasta 1 Pegawsi Neged Tinggal Bersama + (-SGami/ str 0 Orang Tua Denn icseees Status Ekonomi + D Pembayaran pribadi/perseorengan C-simnan Kesehaan Beirne EOS : EERE REP EEP oP E CEA EHE CPPCC CPE HEC PEEP EC ECACC CPC 1D Pensiunan FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURATeye ya Aaya Was Rumah Sakit "Siti Khodijah" Amoapeamneages-nmcs | s0RM eu Fema: Khotahphspaaicom Nain SUDRIVO TN ie Webelos TOLL 31009-1972 (50-TH) NO.RAWAT aoa FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN | eusavany—sractss MO EEMGAYAAN _-BPISNon PQ GAWAT DARURAT | VILL, SPIRITUAL A orn: Oaptantaa ak Poreplomp okt: doce touien Rasa buch a i MominaPelaynan Spiel :2(7da0”” Ym fatohan Klabores dengan began Koraanian) PENGKASIAN KEBUTUHAN EDUKASH 9 94 47 ingen gen ase 2 ~ Bahasa sehari-hari ft Ginsnece pat Dawa, seb: nn ig Sigg spt Baton ctor “on SSateew = Periu penerjemah : Tidak Ya, bahasa : see sn feecigea Eft Bye «Comoe a © Aaa contr e + Tingk~t pendidikan ; 1 SD SMA O)Sarjana =O SMP OO Akademi CO Lain-tair a «Haro op (OQ Fiak ada seu: 1. Honttaneresba en mets Ccorpem ones "D Motvastear ——ClGarguan poes br 2. Katerbatasan fisik dan kognii i Ganggvan pengitatan Ci Gangguan pendengaran {I Tingkat pendidikan 3, Kesadéaan menerima informasi (CD Beban tanggung jawab Ci Ekonomi — CiKultur.« ClAgama —CLainain = Kebutunan Edukas! : ‘WDiagnosa, Penyabab, Tanda & Gejala ‘2Orientasi Lokasi 'batobatan yang ditapat {S-Potensi Efek Samping Obat Cr Bjet dan Natit (S-Fotens|interaksi obat dan makanan Ci Mangjemen Nyeri eencegehen & Pengendaian nhs (2 Perawatan di rumah X, MASALAH KEPERAWATAN DAN EVALUAST MASALAH KEPERAWATAN EVALUASI Cl Penurunan Kesadaran @ Oi Kejang Ci Ketidakefektifan bersihan jalan nafas CO Sesak i is 8 arog enaira Worse TH Gangguan integrtas Kult Tr Gangguan Kesoimbangan calaran dan FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT kot C Peningkatan suhu tubuh Ditainscin ‘Xd. PEMBERIAN OBAT / INFUS Pukut Nama Obstiinfus Dosis Diberikan oleh Be [fetes ome 1 fie Candesartan em [J tas [tne RR ® feu | Dede 95 [5 Nicavetigtn acsonby Meg BCovp Fa Cleo) y-ts]| Adalat Ros So ty. [1 Be L. Bisoproto [ asm J Rev. 17.02.13,Yayasan ALIrayad AHIslamiyyah Rumah Sakit "Siti Khodijah" IL, Bandang 39-47 Telp. (288) 422845 423590424919 Fan (0285) 25138 Pkalongan E-mal: Khodlahphlagmailcom Website: www resikhodijah cor FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN RM-3.B4 — NO. RM 236433 ooaats NAMA SUDRIYO TN TGLLAHIR :10-03-1972 (60TH) NOLRAWAT 220300266 MARWAH GAWAT DARURAT Femara —_Sevenenra XII. TINDAKAN Pukul Tindakan Nandan Tanda Tangan Y88 | Mengulan F- Bw }XIIT, KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PUERNG DARI IGD Pukul Keadaan Unum: UCD Tanda Vital 66S 2 4. Ve Soe Moc Poss Fs. SBOP 2.54 88 8 wo 19, Pe om 10 J mig Nadi xdmat RR. so MIM 8 or Boe Giada ke ruang .. Mane ah ‘© 7indakan Lanjuian di: Kamar operasi CKamarbersaln 0 Lairlain Saboratorum — CrRadiologi O Dinu ke 1 Dipuiengkan, pukul 1 Meninggal. kul oa Transportasi: UKendarsan pribadi Ambulance 0 Lain-ain - Ecukasi Pasion Pulang : 0 Makan /minum obat teratur CJ Jaga kebershan Iuka O Diet: OD Laintain 0 Kontrol Pekalongan, 4.2.22... zon, Pu. (Gelesai Assesmen) Perafiht/ 8ktan put estar wf ) Tando tangan dan nama terang Rev. 4/17.02.13 FORMULIR ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT A