BLANGKO KLAIM PERSALINAN

I. IDENTITAS
NAMA PASIEN

NOMOR KARTU BPJS

ALAMAT PASIEN

NO TELP / HP PASIEN

II. KETERANGAN PERSALINAN

TINDAKAN JENIS PERSALINAN
TANGGAL PELAYANAN BIAYA PA
GRAVID PARTUS ABORTUS DENGAN PENYULIT TANPA PENYULIT

III. BERKAS PENDUKUNG LAIN Tahai,…………………

a. Fotocopy identitas peserta BPJS
b. Fotocopy lembar pelayanan buku KIA
c. Patograf
d. Surat Keterangan Lahir
e. Bukti pelayanan yang ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga
f. Kuintansi bermeterai cukup
 BIAYA PAKET KETERANGAN

Tahai,……………………………………………….2023

MENGETAHUI,
Kepala Puskesmas Tahai

Ely Rahmawati,SKM
NIP. 19810610 200501 2 014