06.03.

2023

SIJIL PEMERIKSAAN SPESIMEN LARVA

Saya yang bertandatangan di bawah dengan ini memperakui bahawa spesimen larva seperti berikut yang
dipungut dari premis :

Nama Wakil Premis / Saksi : AZLINA BINTI BOHARI

No.Kad Pengenalan Saksi : 751130 - 08 - 5348
Alamat Premis : NO.2 PERSIARAN ISKANDAR PERDANA 14 SEKSYEN 3
32610 SERI ISKANDAR,PERAK
Tarikh Pungut : 06 / 03 / 2023
No.Rujukan Spesismen :(i) ZYZ / 05 / 2023.PT (iii)
(ii) (iv)
Telah diserahkan kepada saya oleh :

Nama : ZAINUL YAZID BIN ZAHRAN

Jawatan : PEMBANTU KESIHATAN AWAM
Pejabat : PEJABAT KESIHATAN DAERAH PERAK TENGAH
Pada : 06 / 03 / 2023
Jam : 12:00 PM

2. Saya telah memeriksa kandungan tersebut serta melak botol-botol tersebut selepas pemeriksaan dan
bahawa keputusannya adalah seperti berikut :
Bil. No. Rujukan Spesimen Keputusan Bilangan ekor
1. ZYZ / 05 / 2023.PT Aedes Albopictus 5 ekor

Diakui dan disahkan dengan tandatangan saya pada

Tarikh: 06 / 03 / 2023 Jam: 12:45 PM

………………………………………………………
NAMA : COP RASMI JABATAN :

COP PEGAWAI PEMERIKSA :