GUGUS TUGAS

PERCEPATAN PENANGANAN CORONA VIRUS DISEASE 2019

(COVID-19) PROVINSI MALUKU
Sekretariat Lantai VI Kantor Gubernur Maluku Jalan Raya Pattimura Nomor 1
A M B O N 97121

SURAT KETERANGAN
Nomor : /GT-PROMAL/VI/2020

Yang bertandatangan dibawah ini Ketua Pelaksana Harian Gugus Tugas COVID -
19 dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAIFUL
NIK : 8101150510930010
Alamat : Dusun Hulung, Leihitu, Maluku Tengah
Bahwa yang bersangkutan akan melakukan perjalanan kembali ke Namrole,
Kabupaten Buru Selatan, untuk melaksanakan pekerjaan pada Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil Kabupaten Buru Selatan, Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19
Maluku memberikan keterangan atas perjalanan dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Penerima Surat Keterangan ini Wajib dan Patuh pada protokol Kesehatan
yang ditetapkan oleh maskapai, Pelayaran dan/atau Operator
Transportasi lainnya yang digunakan;
2. Setibanya ditempat tujuan Wajib melaporkan diri kepada Gugus Tugas
Percepatan Penanganan COVID-19 dan/atau SATGAS Penanganan COVID-19
setempat;
3. Melakukan Karantina Mandiri/Karantina Terpusat selama 14(empat
belas) hari dibawah pengawasan keluarga dan/atau SATGAS COVID-19 setempat.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Ambon, Juni 2020

an. KETUA PELAKSANA HARIAN

SEKRETARIS
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN
COVID-19 PROVINSI MALUKU,

HENRI M FAR FAR, SH.MH

Pembina Utama Muda
NIP. 19620707 199211 1 001

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Ketua Pelaksana Harian Gugus Tugas COVID-19 Provinsi Maluku Sebagai Laporan;
2. Ketua Pelaksana Harian Gugus Tugas COVID-19 Kabupaten Buru Selatan di Namrole;
3. Kepala KSOP Kelas I Ambon di Ambon;
4. Pimpinan PT. ASDP Indonesia Ferry Cabang Ambon di Ambon;
5. Pertinggal.