Anda di halaman 1dari 1

PT.

PLN (PERSERO) NOMOR AGENDA :


UIW MALUKU DAN MALUKU UTARA
411890521909250449
UP3 AMBON
ULP NAMROLE

PERMINTAAN

PERUBAHAN TARIF
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SALEH BHATA
Alamat : DS.OKI LAMA KetNo.
No. Telepon : 0852 No. HP : 0852

KTP. No. : 8104537263450001 Desa / Kelurahan WAMSISI


mengajukan permintaan PERUBAHAN TARIF untuk proyek
Nama : SALEH BHATA No. Pelanggan : 411880211903

Alamat : DS.OKI LAMA


No. Telepon : 1 No. HP : Kode Pos : 1
KTP. No. : 8104537263450001
daya tarif R1 Daya 900 menjadi tarif R1MT Daya 900

Untuk keperluan RUMAH TANGGA

Rekening Listrik akan dibayar melalui loket pembayaran / giralisasi :


dengan alamat :

Jawaban dapat diperoleh pada tanggal

Keterangan : NAMROLE, 25 September 2019


Tiang : 1
Gardu :
Tanda tangan peminta
Untuk memperoleh formulir ini
TIDAK DIPUNGUT BIAYA

A5 TUL I-01
SALEH BHATA

Petugas / Nama Petugas : 9413032GY / RISMAN GALELA

Anda mungkin juga menyukai