Anda di halaman 1dari 1

PANITIA PENYELENGGARA

LIGA DESA/KELURAHAN PIALA TIGA PILAR


KABUPATEN GARUT
Jalan Cimanuk No. 129 A Taogong Kidul

PENDAFTARAN PESERTA KOMPETISI P-1

LIGA DESA/KELURAHAN PIALA TIGA PILAR


NAMA DESA/KELURAHAN
KABUPATEN GARUT 2022
DESA SURABAYA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NAMA LENGKAP : ASEP RONI


JABATAN : KEPALA DESA/KELURAHAN / SEKRETARIS *coret yang tidak perlu
NOMOR HANDPHONE : 0823 2101 9505

Bertindak untuk dan atas nama :

DESA/KELURAHAN : DESA SURABAYA


ALAMAT : JL.SURABAYA RT 01 RW 01 DESA SURABAYA KEC BL LIMBANGAN

NOMOR TELEPON : 0822 1447 0184


NOMOR FACSIMILE :

ALAMAT E-MAIL :

NAMA MANAJER TIM : RUHIAT


NOMOR HANDPHONE : 0852 2194 6420

Dengan ini MENYATAKAN MENDAFTARKAN DIRI menjadi PESERTA KOMPETISI SEPAKBOLA


LIGA DESA/KELURAHAN PIALA TIGA PILAR KABUPATEN GARUT 2022, serta
menyatakan kesanggupan untuk mengikuti dan melaksanakan seluruh pertandingan
kompetisi sampai dengan akhir serta berkomitmen untuk mematuhi segala aturan yang
ditetapkan oleh PSSI Kabupaten Garut dan Panitia Penyelenggara.

_____________ , ________________ 2022

___________________________________
NAMA, TANDA TANGAN & STEMPEL DESA/KELURAHAN

Anda mungkin juga menyukai