RUMAH ASPIRASI

DRS. H. ANWAR IDRIS

Jln. Medan-Banda Aceh Gampong Matang Sagoe Kecamatan Peusangan

DATA CALON PENERIMA AML BAGI RUMAH TANGGA

Nama Lengkap : Muhammad Ridha

NIK : 1111171106880001

Tempat/Tgl Lahir : Cot Me, 11 Juni 1988

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Honorer

Desa/Kelurahan : Cot Me

Kecamatan : Kuta Blang

Kabupaten/Kota : Bireuen

Provinsi : Aceh

No. HP : 081234567890

Hormat Saya,

Muhammad Ridha
Hormat Kami,
DRS. H. ANWAR IDRIS
ANGGOTA DPR-RI KOMISI VII F-PPP
CALEG DPR-RI NO. URUT 1
 PEMERINTAH KABUPATEN BIREUEN
GAMPONG COT ME
KECAMATAN KUTA BLANG
Jln. Ulee Tutu-Monkeulayu Kode Pos 24358

USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

BAGI RUMAH TANGGA

Sesuai dengan ketentuan Pasal 3 ayat 2 Peraturan Menteri Energi dan

Sumber Daya Mineral Nomor 11 Tahun 2023 tentang Penyediaan Alat Memasak
Berbasis Listrik Bagi Rumah Tangga, bahwa salah satu syarat calon penerima
AML yaitu diusulkan berdasarkan validasi kepala desa/lurah atau pejabat yang
setingkat.

Untuk maksud tersebut, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUHAMMAD ZUBIR
NIK : 1111170707910001
Jabatan : Keuchik Gampong Cot Me
Desa : Cot Me
Kecamatan : Kuta Blang
Kabupaten : Bireuen
Provinsi : Aceh

Berdasarkan pantauan terhadap sejumlah 10 (sepuluh) rumah tangga

sebagaimana terlampir, maka kami menyatakan bahwa rumah tangga tersebut
layak menerima AML.

Kami mengusulkan kepada Kementerian Energi dan Sumber Daya

Mineral, kiranya terhadap rumah tangga tersebut di atas dapat menerima AML.

Bireuen, 09 Oktober 2023

Keuchik Gampong Cot Me,

MUHAMMAD ZUBIR
 DAFTAR NAMA USULAN CALON PENERIMA ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)
(NAMA DESA DAN KABUPATEN/KOTA)
Mengg
Tidak
unakan
Daya Desa/Kelura Kecamat Kabupaten/ Memili
No Nama NIK Nomor KK IDPEL Alamat Provinsi No. HP LPG 3
(VA) han an Kota ki AML
KG
(Y/T)
(Y/T)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Kuta
1 Muhammad Ridha 1111171106880001 1111170601210001 112270169451 4 Dusun Cot Pauh Cot Me Bireuen Aceh 081234567890 Tidak Tidak
Blang
2 dan seterusnya…
3 dan seterusnya…
4 dan seterusnya…
5 dan seterusnya…
6 dan seterusnya…
7 dan seterusnya…
8 dan seterusnya…
9 dan seterusnya…
10 dan seterusnya…
Keterangan Kolom:
2 a. Nama calon penerima adalah nama yang terdaftar pada ID Pelanggan (IDPEL) dan tertera dalam Kartu Keluarga (KK)
b. Dalam hal nama calon penerima di IDPEL berbeda dengan KK, maka nama yang digunakan adalah salah satu nama dalam KK
3 Nomor Induk Kependudukan (NIK) adalah 16 angka (digit)
4 Nomor KK adalah 16 digit
5 Nomor IDPEL adalah 12 digit baik dari PT PLN (Persero) maupun PT PLN Batam yang tertera pada rekening tagihan pasca bayar atau token prabayar atau tertera dalam kWh meter
6 Daya tersambung adalah 450 VA s.d 1300 VA untuk Pelanggan PT PLN (Persero) atau Pelanggan PT PLN Batam
7 s.d 11 Sesuai pada KTP
12 Diisi nomor HP apabila tersedia
13 Apakah memiliki/tidak memiliki AML
14 Apakah menggunakan LPG 3 Kg

Bireuen, 09 Oktober 2023

Keuchik Gampong Cot Me,

MUHAMMAD ZUBIR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMILIKI ALAT MEMASAK BERBASIS LISTRIK (AML)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Muhammad Ridha
NIK : 1111171106880001
ID Pelanggan : 112270169451
Alamat : Dusun Cot Pauh Desa Cot Me Kec. Kuta Blang Kab. Bireuen
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saat ini saya tidak memiliki
alat memasak berbasis listrik (AML).

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan dalam rangka kegiatan
Penyediaan Alat Memasak Berbasis Listrik bagi Rumah Tangga.

Bireuen, 09 Oktober 2023

Penerima AML

Muhammad Ridha