1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Halaman 1 dari 2
STATUS ALAMAT STATUS
PERKAW JENIS DISABILI KEPEMIL
NO NO KK NIK NAMA TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR KELAMI KETERANGAN
INAN N L/P TAS IKAN
B/S/P KTP-EL
1606092006080672 1505026308990003 DEVI NOPITASARI SEKERNAN 23/08/1999 S P SEKERNAN 7 S
Keterangan Status Keterangan Disabilitas (12) : Keterangan Status Ditetapkan di ….................................., Tanggal,
Perkawinan (7) : 1 : Disabilitas Fisik Perekaman KTP-el (13) : ….............., …............................, ….............................
B : Belum Kawin 2 : Disabilitas Intelektual S : Sudah Rekam
S : Sudah Kawin 3 : Disabilitas Mental B : Belum Rekam PANTARLIH
P : Pernah Kawin 4 : Disabilitas Sensorik Wicara Keterangan (14) :
5 : Disabilitas Sensorik Rungu B : Pemilih Baru
6 : Disabilitas Sensorik Netra
(…..................................................................)
Halaman 2 dari 2