ASESMEN AWAL PASIEN TERMINAL

Masuk Melalui : Rawat Jalan/IGD*) No. RM :

Tanggal :

Identitas Pasien:

Nama :

Tgl. Lahir/Umur : Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*)

Suku : Agama :

Alamat : Jl. : RT/RW :

Dusun : Desa :

Kec. : Kab./Kota :

Provinsi : Telp./HP :

Pembiayaan : Asuransi/BPJS Bayar sendiri Bansos RSJ/Provinsi

Bansos Daerah, Sebutkan: Dinas Sosial

Pembiayaan lain, sebutkan:

Status Pasien : Bukan Gelandangan

Gelandangan, *Nama Institusi Pengirim

Kewargaan Negara Indonesia Asing, Sebutkan *)

Kemampuan Bahasa Indonesia Daerah, Sebutkan *)

Isyarat Asing, Sebutkan *)

Tidak mampu berbahasa *)Tuliskan penyebabnya

1. Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas

1.1. Kegawatan pernafasan :
□ Dyspnoe □ Nafas cepat dan dangkal □ Nafas lambat
□ Nafas Tak teratur □ Nafas melalui mulut □ Mukosa oral kering
□ Ada sekret □ SpO2 < normal □ T.A.K
1.2. Kehilangan Tinus otot :
□ Mual □ Penurunan Pergerakan tubuh □ Sulit Berbicara
□ Sulit menelan □ Distensi Abdomen □ Inkontinensia Urine
□ Inkontinensia alvi □ T.A.K
1.3. Nyeri :
□ Tidak □ Ya ............................................................................................
1.4. Perlambatan Sirkulasi :
□ Bercak dan sianosis pada ekstremitas □ Kulit dingin dan berkeringat
□ Gelisah □ Tekanan Darah menurun
□ Lemas □ Nadi lambat dan lemah □ T. A. K

2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik :

□ Melakukan aktivitas fisik □ Pindah posisi □ ......................................
3. Manajemen gejala saat ini da respon pasien :
Masalah keperawatan *
□ Mual □ Pola Nafas tidak efektif □ Nyeri Kronis
□ Bersihan jalan nafas tidak efektif □ Konstipasi □ Nyeri akut
□ Perubahan persepsi sensori □ Defisit perawatan diri

4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

Apakah perlu pelayanan spiritual ? □ Tidak □ Ya,
oleh : ....................................

5. Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah
atau pengampunan :
Perlu didoakan : □ Tidak □ Ya
Perlu bimbingan rohani : □ Tidak □ Ya
Perlu pendampingan rohani : □ Tidak □ Ya

6. Status psikososial dan keluarga :

6.1.Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? □ Tidak
□ Ya, siapa ................................................... Hubungan dengan pasien sebagai : ......................
Dimana : .................................................. No. Telpon/HP : .....................................................
6.2. Bagaimana rencana perawatan selanjutnya?
□ Tetap dirawat di RS
□ Dirawat di rumah
Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan ? □ Ya ` □ Tidak
Jika Ya, apakah ada yang mampu merawat pasien di rumah ? □ Ya, oleh : .................. □ Tidak
Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? □ Ya □ Tidak
6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya
Asesmen informasi
□ Menyangkal □ Sedih / menangis
□ Marah □ Rasa bersalah
□ Takut □ Ketidak berdayaan
Masalah keperawatan *
□ Anxietas □ Distress Spiritual
6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Gangguan tidur □ Rasa bersalah
□ Penurunan Konsentrasi □ Perubahan kebiasaan pola komunikasi
□ Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan □ Keluarga kurang berpartisipasi membuat
□ Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien

Diagnosa keperawatan *
□
□

*Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan

Tanggal/jam Nama dan tandatangan keluarga Nama dan tanda tangan perawat

7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan
lain :
□ Pasien perlu didampingin keluarga
□ Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
 □ Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung
□ ..................................................................................................
8. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain :
□ Tidak □ Autopsi
□ Donasi Organ : ........................................................................
□ ........................................................................
9. Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan :
Asesmen informasi
□ Marah □ Letih/lelah
□ Depresi □ Gangguan tidur
□ Rasa bersalah □ Sedih/menangis
□ Perubahan kebiasaan pola komunikasi □ Penurunan konsentrasi
□ Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan

Diagnosa

Penatalaksanaan :

Tanggal/ Jam Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan
Keluarga DPJP