LAPORAN

PERTANGGUNGJAWABAN
KEUANGAN BANTUAN
HIBAH PADA APBD - SU
TAHUN ANGGARAN 2022

‘PAUD ‘ AD- DIINA-

Jl. H. Hasan Perak DUSUN II Teluk
Meku Kec. Babalan
Kab. Langkat
SEBESAR: Rp. 30.000.000,-
(Tiga Puluh Juta Rupiah)
 FOTO COPY SURAT PEMBERITAHUAN DARI
PEMERINTAHAN PROVINSI SUMATERA UTARA
SEKRETARIAT DAERAH YANG MENDAPATKAN
BANTUAN HIBAH
 P. Brandan, Februari 2022
Nomor : 30/PAUD/KB/AD – DIINA/VII/2022 Kepada
Sifat : Penting.
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara
Perihal : Penyampaian Laporan Pertanggung Jawaban Ub. Kepala Biro Kesejahteraan
: Keuangan Bantuan Hibah Pada Rakyat Setdaprovsu
: APBD - SU T.A. 2021.
Di Medan.

Dengan hormat,

Bersama ini terlampir kami sampaikan kepada Bapak Gubernur Sumatera Utara Ub. Kepala Biro
Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu Laporan Pertanggung Jawaban Penggunaan Keuangan
Bantuan Hibah kepada PAUD AD – DIINA Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku
Kec. Babalan Kab Langkat, pada APBD - SU Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp. 30.000.000,- (
Tiga Puluh Juta Rupiah ).
Demikian disampaikan atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD ) AD – DIINA

Ketua Paud Sekretaris Bendahara

TTD TTD TTD

STEMPE
L
HAMIDAH ASIAH ABDUL
HARIS

Diketahui oleh :
KEPALA DESA / LURAH SETEMPAT

TTD
STEMPE
L

NURSAID
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) RENCANA KERJA
ANGGARAN (RKA) PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD) AD-DIINA

No Nama Bahan Satuan Harga Jumlah

1 Pasir 3. Motor 550.000 1.650.000

2 Batu Bata 1.000. Buah 500 500.000
3 Semen 29 Zak 53.000 1.537.000
4 Benang 2. Gulung 35.000 70.000
5 Seng 4. Kodi 900.000 3.600.000
6 Rabung 5. Lembar 25.000 125.000
7 Kayu Broti 2.5x3 20. Batang 55.000 1.100.000
8 Kayu Broti 1.5x3 30. Batang 40.000 1.200.000
9 Kayu Broti 1.5x2 30 Batang 35.000 1.050.000
10 Triplek 30 Keping 45.000 1.350.000
11 GRC 30 Keping 65.000 1.950.000
12 Lem GRC 5 Kg 20.000 100.000
13 Paku Campur 20 Kg 25.000 500.000
14 Cat 15 Kaleng 150.000 2.250.000
15 Pintu 3.Buah 800.000 2.400.000
16 Tanah Timbun 3 Motor 350.000 1.050.000
17 Kawat Harmonika Galvanis 1 Rol 1.068.000 1.068.000
18 Upah Tukang 8.500.000
TOTA Rp. 30.000.000
L
Terbilang : (Tiga Puluh Juta Rupiah)

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD ) AD – DIINA

Ketua Paud Sekretaris Bendahara

TTD TTD TTD

STEMPE
L
HAMIDAH A S I AH ABDULHARIS
 SURAT PERNYATAAN

TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA

UANG PADA APBD - SU TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor : 31/PAUD/KB/AD – DIINA/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :HAMIDAH
No. Kartu Tanda Penduduk 120514700
Alamat Rumah : Dusun II KM,48 Kab.Langkat
Jabatan Dalam Sekolah : Kepala PAUD AD - DIINA
Alamat Sekolah : Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan
Kab Langkat

Yang bertindak untuk dan atas nama PAUD AD – DIINA Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk
Meku Kec. Babalan Kab Langkat.
Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah kami
terima pada APBD - SU T.A. 2022 sebesar Rp. 30.000.000,- ( Tiga Puluh Juta Rupiah ). Kepada PAUD
AD – DIINA Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan Kab Langkat.
serta membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

P. Brandan, Februari 2021

PENDIDIKANANAKUSIA
DINI (PAUD) AD – DIINA
Ketua Paud

Materai
10.000 TTD &
STEMPEL

HAMIDAH
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA
UANG PADA APBD - SU TAHUN ANGGARAN 2022
Nomor ;32/PAUD/KB/AD – DIINA/VII/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :HAMIDA
H No. Kartu Tanda Penduduk : 12051470019
Alamat Rumah : Dusun II KM,48 Kab.Langkat
Jabatan Dalam Sekolah : Kepala PAUD AD - DIINA
Alamat Sekolah : Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan
Kab Langkat

2. Nama :ASIAH
No. Kartu Tanda Penduduk 1205144806
Alamat Rumah : Dusun VII Paluh Sipat
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris PAUD AD -DIINA
Alamat Sekolah : Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan
Kab Langkat

3. Nama : ABDUL HARIS

No. Kartu Tanda Penduduk
Alamat Rumah
Jabatan Dalam Organisasi
Alamat Sekolah
1205144806
: Dusun II KM,48 Kab. Langkat
: Bendahara PAUD AD - DIINA
: Jl Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan
Kab Langka

Yang bertindak untuk dan atas nama:

PAUD AD – DIINA Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan Kab Langkat
Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah kami
terima pada APBD - SU .Tahun Anggaran. 2022 sebesar Rp. 30.000.000,-( Tiga Puluh Juta - Rupiah ).
Kepada PAUD AD – DIINA Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan Kab,
Langkat, sesuai usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana
tersebut sesuai dengan peruntukkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

P. Brandan, Februari 2022

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD ) AD – DIINA

Ketua Paud Sekretaris Bendahara

Materai
10.000 TTD &
STEMPEL

HAMIDAH ASIAH ABDUL HARIS

 ‘SINAR JAYA’
MENJUAL ALAT –ALAT BAHAN
BANGUNAN
Nomor : 33/PAUD/KB/AD – DIINA/IV/2021 P. Brandan, Januari 2021,
Perihal : Permintaan penyediaan harga bahan bangunan.

Kepada Yth.
Pimpinan” SINAR JAYA MENJUAL ALAT –ALAT BAHAN BANGUNAN DLL
Alamat : Jl. Sei Bilah/ Pangkalan Brandan Kab. Langkat

Di tempat.

Bersama ini kami sampaikan kepada SINAR JAYA MENJUAL ALAT –ALAT BAHAN BANGUNAN
DLL Jl. Sei Bilah/ Pangkalan Brandan Kab. Langkat. untuk kiranya dapat mengirimkan daftar harga
barang sesuai pesanan di bawah ini :

No Nama Bahan Satuan

1 Pasir 3. Motor
2 Batu Bata 1.000. Buah
3 Semen 29 Zak
4 Benang 2. Gulung
5 Seng 4. Kodi
6 Rabung 5. Lembar
7 Kayu Broti 2.5x3 20. Batang
8 Kayu Broti 1.5x3 30. Batang
9 Kayu Broti 1.5x2 30 Batang
10 Triplek 30 Keping
11 GRC 30 Keping
12 Lem GRC 5 Kg
13 Paku Campur 20 Kg
14 Cat 15 Kaleng
15 Pintu 3.Buah
16 Tanah Timbun 3 Motor
17 Kawat Harmonika Galvanis 1 Rol

Demikian kami sampaikan atas kerjasama dan bantuannya diucapkan terima kasih.

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD ) AD – DIINA

Ketua Paud Sekretaris Bendahara

 P. Brandan, Januari 2022,

Kepada Yth : Sdr/I

Pengelola PAUD
AD – DIINA
Di
Tempat
Dengan Hormat,

Sehubungan denganpesananbahanbangunanuntuk PAUD AD – DIINA Jl, H Hasanperak Dusun II, Km,84

Teluk Meku Kec. Babalan Kab Langkat, maka bersama ini kami lampirkan daftar harga barang-barang sebagai
berikut:

No Nama Bahan Satuan Harga Jumlah

1 Pasir 3. Motor 550.000 1.650.000

2 Batu Bata 1.000. Buah 500 500.000
3 Semen 29 Zak 53.000 1.537.000
4 Benang 2. Gulung 35.000 70.000
5 Seng 4. Kodi 900.000 3.600.000
6 Rabung 5. Lembar 25.000 125.000
7 Kayu Broti 2.5x3 20. Batang 55.000 1.100.000
8 Kayu Broti 1.5x3 30. Batang 40.000 1.200.000
9 Kayu Broti 1.5x2 30 Batang 35.000 1.050.000
10 Triplek 30 Keping 45.000 1.350.000
11 GRC 30 Keping 65.000 1.950.000
12 Lem GRC 5 Kg 20.000 100.000
13 Paku Campur 20 Kg 25.000 500.000
14 Cat 15 Kaleng 150.000 2.250.000
15 Pintu 3.Buah 800.000 2.400.000
16 Tanah Timbun 3 Motor 350.000 1.050.000
17 Kawat Harmonika Galvanis 1 rol 1.068.000 1.068.000

TOTAL Rp. 22.500.000

Terbilang : Dua Puluh Dua Juta Lima Ratus Ribu Rupiah

Demikian hal ini kami sampaikan atas kerjasama dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Barang Barang tersebut telah diterima

Dengan baik dan cukup/lengkap
TTD TTD Hormat Kami TTD
STEMPEL
TTD & STEMPEL TTD & STEMPEL PANGLONG
HAMIDAH ASIAH ABDUL HARIS
HAMIDAH
Ketua Paud Nama Pemilik Usaha
 ‘SINAR JAYA’
MENJUAL ALAT –ALAT BAHAN
BANGUNAN
P. Brandan, Januari 2021
Kepada Yth : PAUD AD – DIINA Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan Kab Langkat

BON FAKTUR

STEMPEL
PANGLONG
P. Brandan, Januari 2022
Kepada Yth : PAUD AD – DIINA Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan Kab Langkat
.

MATERAI
10.000
 ‘SINAR JAYA’
MENJUAL ALAT –ALAT BAHAN
BANGUNAN

UPAH PEKERJAAN TUKANG

SEKOLAH PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD) AD - DIINA

Perihal : Permintaan Penyediaan TUKANG

Alamat : PAUD AD – DIINA Jl, H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec.
Babalan Kab Langkat

Bersama ini kami sampaikan daftar Nama Upah Tukang dan Kernet Selama Bekerja di : PAUD AD – DIINA Jl,
H Hasan perak Dusun II, Km,84 Teluk Meku Kec. Babalan Kab Langkat . dibawah ini :

No Nama Pekerja Posisi Kerja Jumlah Harga Satuan Jumlah Tanda Tangan
Hari
1 NAMA TUKANG Tukang 28 Rp. 125.000,- Rp. 3.500.000,- TTD

2 NAMA KERNET Kernet 25 Rp. 100.000,- Rp. 2.500.000,- TTD

3 NAMA KERNET Kernet 25 Rp. 100.000,- Rp. 2.500.000,- TTD

Jumlah Rp. 8.500.000,-

Demikian kami sampaikan atas kerjasama dan bantuannya diucapkan terima kasih.

P. Brandan, Februari 2022,

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI (PAUD) AD - DIINA

Ketua Paud AD – DIINA Bendahara Hormat Kami

Kepala Tukang

TTD & STEMPEL TTD

Materai
10.000

HAMIDAH ABDUL HARIS NAMA KEPALA TUKANG

KEPALA TUKANG
FOTOCOPY KTP

MATERAI
MATERAI
10.000
10.000
FOTO MATERIAL / BAHAN BANGUNAN YANG DIBELANJAKAN
FOTO BANGUNAN SEBELUM DIBANGUN
FOTO TAHAP PROSES PEMBANGUNAN
FOTO BANGUNAN YANG SUDAH SELESAI
FOTO COPY KTP KETUA, SEKRETARIS, BENDAHARA
FOTO COPY BUKU REKENING
FOTOCOPY PRINT OUT BUKU REKENING PENGELUARAN UANG
BANTUAN YANG SUDAH DIPAKAI