06/10/21 08.

07 Document

PESANTREN PENDIDIKAN ISLAM MADANI

NURUL FIKRI BOARDING SCHOOL LEMBANG
Jln. Raya Maribaya Timur Rt 003/003 Cibodas Lembang Bandung Barat 40391 Jawa Barat – Indonesia
Telp. (022) 3000 3800 – 0877 2000 0072 Humas : 0812 2305 1249
Website : www.nfbslembang.sch.id – Email : humas@nfbslembang.sch.id

LEMBAR PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Ibu : Bard Aristiani
NIK Ibu 3212156903040001
Alamat Lengkap : Perumahan saphire regency blok c.10 margadadi indramayu
Nama Siswa/i : Syifa' Tri Salsabilla
Asal Sekolah : SMP islam terpadu al-mutazam kuningan

Dengan ini kami menyatakan :

1. Menerima segala hasil seleksi penerimaan siswa/i baru Yayasan Pesantren Pendidikan Islam Madani SMPI-SMAI
Nurul Fikri Boarding School Lembang.

2. Menyerahkan seluruh proses pendidikan dan pembinaan putra/i kami kepada SMPI-SMAI Nurul Fikri Boarding School
Lembang dan siap beradaptasi dengan kultur yang dibangun serta siap menerima segala ketentuan dan kebijakan
lembaga dalam melakukan pembinaan yang sesuai dengan visi dan misi lembaga.

3. Taat dan patuh terhadap aturan tata tertib yang tertuang dalam buku Panduan Akhlak dan Tata Tertib Santri (PANTAS)

4. Siap mendukung terciptanya lingkungan belajar (Pesantren, rumah, dan masyarakat) yang kondusif sesuai dengan
kebijakan Pesantren sehingga bisa mewujudkan cita-cita santri yang Sholeh, Cerdas, dan Mampu memimpin dan ikut
berperan aktif dan bekerjasama dengan pihak pesantren dalam mendukung program pesantren selama 3 (tiga) tahun,
serta bersedia memenuhi undangan dari pihak pesantren berkaitan proses pendidikan siswa/i yang bersangkutan.

5. Apabila dikemudian hari Putra/i kami melakukan pelanggaran terhadap aturan yang berlaku, maka kami siap menerima
segala konsekuensi sesuai dengan PANTAS

6. Tidak akan melakukan tindakan hukum atau tuntutan dalam bentuk apapun terhadap tindakan yang diambil Pesantren
dalam pemberian pembinaan santri yang tidak berkesesuaian dengan tata tertib Pesantren. Orang Tua senantiasa
mengedepankan prinsip mediasi dengan cara musyawarah dan kekeluargaan

7. Tidak melakukan transaksi pembelian tanah dalam radius 3 KM dari pesantren karena akan mengganggu program
pesantren.

Demikian surat pernyataan kesanggupan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa adanya pemaksaan dari pihak
manapun.

Bandung Barat, 06 Oktober 2021

Orang Tua/Wali Murid, Santri

MATERAI 10000

BARD ARISTIANI SYIFA' TRI SALSABILLA

nfbslembang.sch.id/siswa/surat_ortu 1/1