Anda di halaman 1dari 557

Jalan Gusti Hamzah No.

029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dwi W TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 079 016 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dwi C TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 078 967 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 18,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG 1x Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 303,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mazira TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 070 487 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 48,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 183,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mahliah TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 076 149 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 47,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 182,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Khiuk Fa TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 057 957 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 26,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 161,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Satinah TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 079 027 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 56,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 191,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Adimah TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 076 305 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 37,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 172,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Melur TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 078 969 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 37,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 172,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tabrani S TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 073 979 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 53,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 188,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Antonius D TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 078 570 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 315,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Yulius S P TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 069 333 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 73,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 208,000
Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Suwadi TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 078 473 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 315,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Kasimin TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 078 874 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 33,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 168,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Bulyan S TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 072 872 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 48,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 183,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hj Jarmiah TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 063 961 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 28,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 163,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Parmina TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 079 073 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 36,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 171,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Latipah TGL MASUK : 10/10/2019


NO. RM : 074 728 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Fahmizah TGL MASUK : 10/10/2019


NO. RM : 079 108 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 48,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 183,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Malinda TGL MASUK : 10/10/2019


NO. RM : 077 253 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 45,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 180,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Ester L TGL MASUK : 9/10/2019
NO. RM : 065 895 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 54,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 189,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rif'an TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 071 779 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 25,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
EKG Rp. 80,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 240,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Wiwik W TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 075 618 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 45,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 180,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Djong K D TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 075 948 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 35,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 320,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Suwadi TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 473 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 22,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 307,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Haniah TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 079 058 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 22,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 307,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Sumiati TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 078 362 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 57,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 192,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Suginatun TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 079 200 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 52,500
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 187,500


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ameliya I TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 079 154 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 132,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 417,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Burhan TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 563 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 26,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 161,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Muslina TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 073 989 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 40,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 175,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Wiwik W TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 075 618 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 60,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 195,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hery K TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 079 256 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 44,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 329,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Suwadi TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 078 473 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 40,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 325,000
Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Agustinus S TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 077 890 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 40,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 325,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Linda TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 079 167 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 40,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 325,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Yusri S TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 079 197 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 10,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 145,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Satinah TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 079 027 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 46,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 181,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Jamari TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 079 298 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 48,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 183,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Yoni TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 075 938 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 48,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 183,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Bahrudin TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 020 013 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 35,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 170,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ester L TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 065 895 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 54,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 189,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Ely S TGL MASUK : 14/10/2019
NO. RM : 078 416 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 35,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 170,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ester L TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 065 895 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 54,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 189,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hajiah TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 079 370 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 44,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 179,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Maziah TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 077 218 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 52,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 187,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Maria Marta TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 067 991 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 65,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 200,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hakim TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 069 326 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 75,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 210,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ali Usman TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 074 626 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 55,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
EKG 1x Rp. 80,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Suwandi TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 079 413 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 19,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG 1x Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 304,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hamdiah TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 070 028 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 42,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 177,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Pitus Tri H TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 079 251 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 10,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 145,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Sularno TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 063 840 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 20,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 155,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dwi Sanubari TGL MASUK : 1/10/2019


NO. RM : 055 877 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 15,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 250,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Arsinah A TGL MASUK : 13010/2019


NO. RM : 079 387 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 60,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium GDS 1x Rp. 30,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Aspahani TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 078 557 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 40,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp. 0
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 175,000
Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ester L TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 065 895 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 46,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp. 0
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 181,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Wiwik W TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 075 618 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 58,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp. 0
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 193,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dandi TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 079 470 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG 1x Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 315,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Halil H. R TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 055 904 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 37,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp. 0
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 172,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Lim Su S TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 075 139 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 42,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG 1x Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 327,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Norman TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 079 472 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Darmawan, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Darmawan, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 42,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Ronsen Thorax PA Rp. 110,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 287,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dayak TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 079 045 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 12,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 147,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Bihun TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 074 486 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 50,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 185,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Erna TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 075 163 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 20,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
GDS Rp. 30,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 185,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Sukarno TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 077 703 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 40,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 175,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Arifin Y TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 237 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 19,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 154,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Junaida TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 070 302 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 43,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 178,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Wasilah TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 290 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 26,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 161,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Monen TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 294 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp.
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 285,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Asisi TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 075 693 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 42,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 327,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ritawati TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 284 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Cai S C TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 058 313 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 33,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 168,000
Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Busri TGL MASUK : 17/10/2019


NO. RM : 000 414 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 41,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 176,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Wiwit K TGL MASUK : 17/10/2019


NO. RM : 078 215 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 48,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 333,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Juraida TGL MASUK : 17/10/2019


NO. RM : 072 804 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 86,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Fungsi Genu Rp. 110,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 331,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Nuryono TGL MASUK : 18/10/2019


NO. RM : 070 188 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 11,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG 1x Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 296,000


Sambas,19/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rendi TGL MASUK : 17/10/2019


NO. RM : 078 568 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 22,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG 1x Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 307,000


Sambas,19/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Wiwit Kurniawati TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 078 215 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 0
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
USG 1X Rp. 150,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 285,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Parman M TGL MASUK : 31/10/2019


NO. RM : 079 477 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 22,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp.
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 157,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Jachja Effendi TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 455 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 45,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp.
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 180,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Sumiyati TGL MASUK : 29/10/2019
NO. RM : 079 330 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 53,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium GDS 1x Rp. 30,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 218,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Jamari TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 298 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 54,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp.
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 189,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Parmi TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 424 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 23,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp.
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 158,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hamidi TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 443 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 73,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp.
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 208,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hawa TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 074 966 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 119,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp.
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 254,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ismingun TGL MASUK : 31/10/2019


NO. RM : 066 073 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Peny. Dalam DR.YANG MERAWAT : dr. Nurhadi, Sp. PD

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Nurhadi, Sp.PD( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 33,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Rp.
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 168,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mani H TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 074 831 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Gimin B TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 078 437 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hamid S TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 075 141 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 65,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 200,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ramai TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 073 000 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 65,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 200,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dina Q TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 079 158 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Adha J TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 079 153 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hairina TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 442 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Nurhidayati TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 079 146 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Abdul T TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 075 224 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Darmi TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 947 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 75,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 210,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Maimunah TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 077 719 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000
Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Asnah TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 405 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dayang G TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 074 036 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Jaunah TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 069 966 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 95,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 14,000
BIAYA PENUNJANG
Exsisi Corpus Alienum Rp. 250,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 494,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Kepri TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 062 704 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hatikah TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 078 676 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Malinda TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 078 617 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 86,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 221,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Jaini TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 079 202 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rodi TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 076 821 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Efendi S TGL MASUK : 8/10/2019
NO. RM : 004 773 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Herman TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 071 830 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tjhui S TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 307 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Lorensia W TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 661 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 215,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 350,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Amir TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 736 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 40,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 175,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Andre TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 079 157 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Suhaili TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 625 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Kibli TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 939 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ng Fen H TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 066 577 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 150,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 285,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hamdiah TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 079 179 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 140,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 275,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Daeng R TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 061 755 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Nurmala S TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 070 453 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mida TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 078 871 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 195,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 330,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Abdul K I TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 077 575 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000
Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Asywah TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 078 896 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 140,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 275,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Nadira TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 079 174 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Nurtiara TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 078 516 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 50,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 185,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tan H, S.PD TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 077 138 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 45,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 180,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hamdiah TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 07 179 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Degrace Y TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 059 662 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mat F TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 285 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rahmawati TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 288 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Tauri TGL MASUK : 14/10/2019
NO. RM : 074 451 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 135,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Jaenah TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 078 972 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 135,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hendi TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 055 121 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 135,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Taher TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 076 717 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mathan TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 073 462 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 135,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Jong S T TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 079 258 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 65,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 200,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Gunawan S TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 183 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 181,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 316,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Samsiar TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 072 337 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 100,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 235,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tursina TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 155 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 95,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 230,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mahidin TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 078 295 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tyhai Kie TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 066 599 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Abdul H TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 064 855 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Maimun TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 078 506 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Novi R TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 070 022 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 95,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 230,000
Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tabrani S TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 073 979 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 55,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 190,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Abu Bakar R TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 071 690 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Sung L H TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 067 239 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mahmudi TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 079 297 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 35,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 170,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mimi TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 079 300 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Sely TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 079 299 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Arjuna TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 069 469 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Jusmilasti TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 078 534 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 35,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 170,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Irwan TGL MASUK : 16/10/2019
NO. RM : 076 334 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 135,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tjin K F TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 079 161 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 135,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Marsha A TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 077 681 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 75,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 210,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Januardi TGL MASUK : 17/10/2019


NO. RM : 073 107 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 45,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 180,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tan H, S.PD TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 077 138 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 45,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 180,000


Sambas,17/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Bong Piang Siu TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 075 827 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,34/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ranikah TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 079 416 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Efendi S TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 004 773 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Gimin Busu TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 078 437 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hamidah TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 068 170 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Aspin TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 066 034 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rafiana TGL MASUK : 23/10/2019


NO. RM : 078 796 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Agustina TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 400 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tamri TGL MASUK : 16/10/2019


NO. RM : 078 619 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 135,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000
Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rosyadah TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 079 366 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 86,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 221,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Malinda TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 078 617 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 63,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 198,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Diana TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 396 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tjhui Sian TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 078 307 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 140,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 275,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Darmi TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 078 947 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 140,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 275,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tursina TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 155 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 51,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 186,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Lorensia Wiwin TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 078 661 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 80,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 215,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Aripan Utong TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 076 372 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Asywah TGL MASUK : 22/10/2019
NO. RM : 078 896 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mursyid TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 075 824 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 80,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 215,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Nurtiara TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 078 516 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 45,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 180,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mani Hasan TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 074 831 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ng Nyat Tjin TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 077 474 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Sri Handayani TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 398 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Asnah TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 078 405 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Maimunah TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 077 719 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tauri TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 074 451 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : A. Manan TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 072 069 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Sarkawi TGL MASUK : 31/10/2019


NO. RM : 079 363 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Hairiyah TGL MASUK : 31/10/2019


NO. RM : 075 696 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Burdadi TGL MASUK : 31/10/2019


NO. RM : 079 382 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 145,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 280,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tjin K TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 161 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000
Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Misnah TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 523 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 83,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 218,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Daadi TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 291 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tamri TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 078 619 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mahmudi TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 297 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mat Bulyan TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 362 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Chia L TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 512 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tursina TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 155 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tan H TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 077 138 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 31,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 166,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Franky S TGL MASUK : 29/10/2019
NO. RM : 079 486 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 60,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 195,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : U. Riza TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 481 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Syarif TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 484 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ernawati TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 071 348 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 70,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 205,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Billah TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 074 433 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Chin Miau TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 076 375 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tauran TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 496 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Nanang S TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 483 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 398 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Mata DR.YANG MERAWAT : dr. Wisudawan, Sp. M

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Wisudawan, Sp.M( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 85,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 220,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Keisya TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 079 097 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp.
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 235,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Mutya N TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 071 225 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 48,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 283,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Azfira M TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 077 758 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 53,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 208,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ruth N F TGL MASUK : 2/10/2019


NO. RM : 077 754 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 92,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium SGOT & SGPT Rp. 100,000
Nebulizer 1x Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 347,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Imanuel Q R TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 055 968 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 12,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 147,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : M Hanan Hasan TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 079 009 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp.
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 135,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Adriana A TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 079 098 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 38,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 173,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ahmad G W TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 079 184 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 72,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 207,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Febriogi TGL MASUK : 3/10/2019


NO. RM : 078 948 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 32,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 167,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rafael N TGL MASUK : 10/10/2019


NO. RM : 078 120 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 16,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 151,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : M Mateen TGL MASUK : 10/10/2019


NO. RM : 062 462 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 7,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 142,000
Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Satria K B K TGL MASUK : 9/10/2019


NO. RM : 077 995 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 57,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 212,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Putri S TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 077 099 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 7,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 242,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Orion N A U TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 079 081 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 8,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 143,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : BY Ny Dian K W S TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 078 710 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Kibar A TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 061 526 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 8,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 143,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rafif A R TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 077 630 JENIS KELAMIN : pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 58,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 193,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Iqbal A M TGL MASUK : 4/10/2019


NO. RM : 079 037 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 265,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Zea A A TGL MASUK : 8/10/2019


NO. RM : 079 089 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp.
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 235,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Dzakir K A TGL MASUK : 4/10/2019
NO. RM : 079 120 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 35,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Amerra R TGL MASUK : 7/10/2019


NO. RM : 076 324 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 77,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 232,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Tasya V TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 079 185 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 6,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 241,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Yuni TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 068 418 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 7,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 242,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Salsabila N TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 045 971 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 64,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 199,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : M Faqihuddin TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 078 028 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 79,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 214,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Agnesia D TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 049 988 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 117,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 252,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Airin A TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 079 208 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 25,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 260,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : M Luthfan A TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 193 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 7,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 142,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ridho W TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 079 226 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 7,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 142,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Febriogi TGL MASUK : 14/10/2019


NO. RM : 078 948 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 42,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 177,000


Sambas 16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Bramantyo Quenzino TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 070 259 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 41,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 176,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Kyoya Rachel A TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 077 582 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 105,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer 1x Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 260,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Meutia M TGL MASUK : 4/10/2019


NO. RM : 079 038 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 0
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 235,000
Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ayuf K TGL MASUK : 19/10/2019


NO. RM : 052 298 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 82,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 237,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Riski A TGL MASUK : 19/10/2019


NO. RM : 079 255 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 52,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 207,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Rafif A TGL MASUK : 19/10/2019


NO. RM : 077 630 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 72,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 207,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dhevin A TGL MASUK : 19/10/2019


NO. RM : 078 986 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 32,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 267,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Denis Adam H TGL MASUK : 19/10/2019


NO. RM : 078 629 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 74,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 209,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Wildan M TGL MASUK : 18/10/2019


NO. RM : 079 245 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 27,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 162,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Azlan A TGL MASUK : 15/10/2019


NO. RM : 076 198 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 25,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 160,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Adriell F TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 076 351 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 96,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 251,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Febriogi TGL MASUK : 21/10/2019
NO. RM : 078 948 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 27,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DR Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 262,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Al Kahfi A TGL MASUK : 21/10/2019


NO. RM : 077 399 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 53,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 208,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Luffi Zarkas TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 308 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 24/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Ahmad G.W TGL MASUK : 24/10/2019


NO. RM : 079 184 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 64,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 199,000


Sambas 25/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : M. Firdaus TGL MASUK : 24/10/2019


NO. RM : 079 436 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DR Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 265,000


Sambas 25/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Gina TGL MASUK : 24/10/2019


NO. RM : 079 063 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 25,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 260,000


Sambas 25/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Derva. L TGL MASUK : 24/10/2019


NO. RM : 079 408 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 212,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 367,000


Sambas 25/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Dhevin Alexa TGL MASUK : 24/10/2019


NO. RM : 079 986 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 70,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 205,000


Sambas 25/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : M. Faqihuddin TGL MASUK : 25/10/2019


NO. RM : 079 028 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 83,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 238,000


Sambas 25/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Adiba. S. A TGL MASUK : 25/10/2019


NO. RM : 068 175 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 64,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 199,000


Sambas 25/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Azka. R TGL MASUK : 25/10/2019


NO. RM : 076 825 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 86,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 221,000


Sambas 25/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Muh. Ramadan TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 079 339 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 8,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DR 1x Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 243,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth
Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Farid Dika TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 079 389 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 7,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DR 1x Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 242,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Raziq H TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 079 388 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 50,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DR 1x Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000
JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 285,000
Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Muh Sorim TGL MASUK : 31/10/2019


NO. RM : 068 197 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 106,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer 1x Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 261,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Azfira M TGL MASUK : 31/10/2019


NO. RM : 077 758 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp.
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 135,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Nuruel Q TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 433 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp.
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DR 1x Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 235,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Muh Alif TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 522 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 90,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 225,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Denies A TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 520 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 105,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 240,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Faturahman TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 521 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA


JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 105,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 240,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Aminuddin TGL MASUK : 30/10/2019


NO. RM : 079 447 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A
RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp.
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL 1x Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 235,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Arga T TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 079 441 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 35,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL 1x Rp. 100,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 270,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN


NAMA PASIEN : Salsabila N TGL MASUK : 29/10/2019
NO. RM : 045 971 JENIS KELAMIN : Wanita
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 64,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 199,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com
PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Al Kahfi TGL MASUK : 29/10/2019


NO. RM : 077 399 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 55,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Nebulizer 1x Rp. 20,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 210,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE

Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411


Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Febriogi TGL MASUK : 28/10/2019


NO. RM : 078 948 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 52,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 187,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 308 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 308 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 308 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 308 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 308 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 308 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : TGL MASUK : 22/10/2019


NO. RM : 079 308 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : Anak DR.YANG MERAWAT : dr. Rizki Rahim, Sp. A

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. Rizki Rahim, Sp.A( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 30,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG

BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 165,000


Sambas 31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : Khoirul R H TGL MASUK : 11/10/2019


NO. RM : 079 227 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : IGD DR.YANG MERAWAT : dr. F Zulki

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. F Zulki( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 123,000
Alkes Rp. 0
BHP Rp. 0
BIAYA PENUNJANG
Laboratorium DL,UL,UR/Urea Rp. 210,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 468,000


Sambas,16/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
Jalan Gusti Hamzah No.029 Sambas 79411
Telp.0562 - 391648 Fax. 0562 - 392408
Email : rsuelisabethsambas@gmail.com

PERINCIAN PASIEN RAWAT JALAN

NAMA PASIEN : JUR'IE TGL MASUK : 31/10/2019


NO. RM : 079 551 JENIS KELAMIN : Pria
POLIKLINIK : IGD DR.YANG MERAWAT : dr. F Zulki

RINCIAN TRANSAKSI BIAYA

JASA DOKTER
Kons dr. F Zulki( 1 x ) Rp. 130,000
BIAYA OBAT-OBATAN
Obat-Obatan Rp. 8,000
Alkes Rp. 208,000
BHP Rp. 40,000
BIAYA PENUNJANG
Pemakaian Oksigen 180 L @Rp 250 Rp. 45,000
Nebulizer 1x Rp. 20,000
EKG 1x Rp. 80,000
BIAYA ADMINISTRASI
Administrasi Rp. 5,000

JUMLAH YANG HARUS DI BAYAR Rp. 536,000


Sambas,31/10/ 2019
Kasir RS St.Elisabeth

Maria Fatimanitu. SE
1

Anda mungkin juga menyukai