PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN KOTA MOJOKERTO

UPT PUSKESMAS BLOOTO
Jalan Raya Cinde 3 B Telp. ( 0321 ) 392624
MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO

Nomor : 188.4 / 01 / 417.302.4 / 2019

TENTANG
PENGGUNAAN DANA BADAN LAYANAN UMUM DAERAH UNTUK JASA
PELAYANAN DAN DUKUNGAN OPERASIONAL
PADA UPT. PUSKESMAS BLOOTO KOTA MOJOKERTO TAHUN 2019

KEPALA UPT PUSKESMAS BLOOTO,

Menimbang : a. bahwa dengan adanya perbedaan kewajiban dan tanggung jawab
antara PNS dan Pegawai Tidak Tetap (PTT) pada variabel jenis
ketenagaan maka perlu mengubah status ketenagaan PTT ke
variabel jenis ketenagaan non PNS pada pengelolaan dan
pemanfaatan dana kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada
fasilitas Tingkat Pertama yaitu UPT. Puskesmas Blooto Kota
Mojokerto perlu ditata sesuai aturan yang ada;
b. Bahwa adanya perubahan struktur organisasi Puskesmas Blooto
pada tahun 2019, dengan adanya tambahan beberapa tim kerja
yang harus diakomodir dengan penghargaan dalam bentuk poin
jasa pelayanan;
c. Bahwa sesuai dengan arahan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Mojokerto, bahwa untuk meningkatkan motivasi karyawan
Puskesmas agar membuat program inovasi dan prestasi, maka
perlu diberikan apresiasi berupa poin jasa pelayanan sesuai
ketentuan yang berlaku;
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a diatas
perlu menetapkan Pengelolaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional untuk jasa pelayanan dan dukungan operasional pada
UPT. Puskesmas Blooto Kota Mojokerto sebagai Kuasa Pengguna
Anggaran dalam Peraturan Walikota Mojokerto
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah Kota Kecil dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur/Jawa
Tengah/Jawa Barat sebagaimana telah diubah dengan Undang –
 Undang Nomor 16 dan 17 Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-
kota Besar dan Kota-kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 551);
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013
Nomor 29) sebagaimana telah diubah beberapa terakhir dengan
Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang
Jaminan Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016 Nomor 62);
4. Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan
Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Pada
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 81);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 1400) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun
2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015
Nomor 15);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014 tentang
Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 874);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 21 tahun
2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan
Nasional Untuk Jasa Pelayanan kesehatan dan Dukungan Biaya
Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik
Pemerintah Daerah;
8. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Dana kapitasi jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa
Pelayanan dan Dukungan Operasional pada Fasilitas Kesehatan
 Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah Kota Mojokerto;
9. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 114 Tahun 2016 tentang
Penggunaan Dan Pemanfaatan Pendapatan Fungsional pada PPK-
BLUD Puskesmas Kota Mojokerto
10. Kesepakatan Kepala Puskesmas se Kota Mojokerto tanggal 25
Agustus 2017 tentang Pernyataan Kesanggupan untuk
Kesepakatan Pemanfaatan Dana BLUD Puskesmas

MEMUTUSKAN

Menetapkan
Kesatu : PENGGUNAAN DANA KAPITASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
UNTUK JASA PELAYANAN DAN DUKUNGAN OPERASIONAL PADA
UPT. PUSKESMAS BLOOTO KOTA MOJOKERTO TAHUN 2019

Kedua 1. Dana yang diterima berupa pendapatan UPT. Puskesmas Blooto

sebagai Badan Layanan Umum Daerah dimanfaatkan seluruhnya
untuk :
a. Pembayaran Jasa Pelayanan Kesehatan dan ;
b. Dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan
2. Alokasi Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada diktum 1 (a)
ditetapkan sekurang-kurangnya 40% (empat puluh prosen) dari
Dana Kapitasi
3. Alokasi Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud pada diktum 1 (b)
ditetapkan dengan perhitungan besar Dana Kapitasi dikurangi
alokasi sebagaimana dimaksud dengan pada 2;
4. Besarnya alokasi sebagaimana dimaksud pada diktum 1 dan diktum
2 ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Walikota atas usulan
yang Kepala Dinas Kesehatan dengan mempertimbangkan :
a. Tunjangan yang diterima dari Pemerintah Kota;
b. Kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalam rangka
mencapai target kinerja dibidang pelayanan kesehatan; dan
c. Kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
Ketiga : Alokasi Dana Kapitasi untuk Jasa Pelayanan
1. Alokasi Dana Kapitasi sebagaimana dimaksud dalam Ketetapan
Kedua Diktum 2 dimanfaatkan untuk pembayaran Jasa Pelayanan
bagi Tenaga Kesehatan dan Tenaga Non Kesehatan yang
melakukan pelayanan di wilayah kerja UPT. Puskesmas Blooto Kota
Mojokerto;
2. Tenaga Kesehatan dan Tenaga Non Kesehatan sebagaimana
 dimaksud pada Diktum 1 meliputi :
a. Pegawai Negeri Sipil
b. Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
c. Pegawai Tidak Tetap, yang dietapkan sesuai dengan ketentuan
Perundang-undangan
d. Pegawai BLUD Puskesmas Non Pegawai Negeri Sipil
3. Pembagian Jasa Pelayanan Kesehatan kepada Tenaga Kesehatan
dan Tenaga Non Kesehatan sebagaimana dimaksud pada Diktum 1
ditetapkan dengan mempertimbangkan variabel :
a. Jenis ketenagaan dan/atau jabatan;
b. Kehadiran
4. Jasa pelayanan kesehatan kepada Tenaga Kesehatan dan Non
Kesehatan dihitung dengan formula sebagai berikut :

×
Rangkap Tanggung
Prosentase Jenis Masa
Tugas Jawab
Kehadiran Ketenagaan Kerja
Administrasi Yang
Dipegang

× Jumlah Dana
Jasa Pelayanan
Jumlah Seluruh Poin
 5. Variabel jenis ketenagaan sebagaimana dimaksud pada diktum 4,
ditetapkan nilai sebagai berikut :
a. Tenaga Pegawai Negeri Sipil

Huruf Jenis Ketenagaan Nilai

a. Tenaga Medis 150
b. Tenaga Apoteker atau Tenaga Profesi Keperawatan (Ners) 100
c. Tenaga Kesehatan paling rendah S1 / D4 80
d. Tenaga Kesehatan D3 60
e. Tenaga Non Kesehatan paling rendah D3, atau asisten tenaga kesehatan 50
f. Tenaga Non Kesehatan dibawah D3 25

b. Pegawai BLUD non PNS / non PNS Puskesmas

Huruf Jenis Ketenagaan Nilai

a. Tenaga non PNS / PTT ¾ dari point PNS

b. Penjaga malam 15
c. Cleaning Service 15
d. Petugas dapur 15
e. Jasa pelayanan dokter iship Puskesmas Rawat Inap Rp. 250.000,- / bln
f. Jasa pelayanan dokter iship Puskesmas Rawat Jalan Rp. 200.000,- / bln

6. Variabel rangkap tugas administrasi, sebagaimana dimaksud pada

diktum 4 ditetapkan sebagai tambahan nilai sebagai berikut :

Huruf Tugas Administrasi Nilai

a. Kepala FKTP 100
b. Bendahara Dana Kapitasi JKN 50
c. Kepala Tata Usaha 30

7. Variabel Tanggung Jawab yang pegang sebagaimana dimaksud

diktum 4 ditetapkan nilai 10 (sepuluh) kepada Tenaga Kesehatan atau
Tenaga Non Kesehatan sebagai Penanggung Jawab Program/unit
pelayanan

Huruf Jenis Ketenagaan Nilai

a. Pemegang program 10 / program

b. Koordinator unit / PJ 10
c. Bagi pegawai yang cuti melahirkan maka uang mendapat poin adalah penggantinya

8. Variabel masa kerja sebagaimana dimaksud pada diktum 4,

ditetapkan nilai sesuai masa kerja Tenaga Kesehatan atau Tenaga
Non Kesehatan sesuai dengan Surat Perintah Melaksanakan Tugas
 (SPMT) Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Tidak Tetap, yang
ditetapkan sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan;

Huruf Masa Kerja Nilai

a. 5 – 10 Tahun 5
b. 11 – 15 Tahun 10
c. 16 – 20 Tahun 15
d. 21 – 25 Tahun 20
e. > 25 Tahun 25

9. Variabel Prosentase Kehadiran sebagaimana dimaksud pada

diktum 4 dihitung berdasarkan jumlah kehadiran dibagi jumlah hari
kerja dalam 1 (satu) bulan
10. Jumlah kehadiran sebagaimana dimaksud pada diktum 9 dihitung
dengan ketentuan :

Huruf Jenis Ketenagaan Nilai

a. Kehadiran pada hari kerja 1

b. Akumulasi terlambat selama 7 jam Minus 1

11. Ketidakhadiran karena sakit dan/atau penugasan kedinasan oleh

Pejabat yang berwenang paling banyak 3 (tiga) hari kerja tetap
diberikan nilai sebagaimana dimaksud pada diktum 10 huruf a;
12. Perhitungan jasa pelayanan untuk Tenaga Non PNS ditetapkan
oleh Kepala UPT. Puskesmas sebagai Kuasa Pengguna Anggaran
dengan mempertimbangkan kompetensi, profesionalitas dan
kehadiran
13. Sebagai penghargaan terhadap karyawan berprestasi maka yang
bersangkutan mendapat tambahan poin sebesar 10 poin selama 1
tahun, dengan ketentuan minimal masuk dalam tenaga kesehatan
teladan tingkat provinsi
14. Beberapa tugas tambahan terkait tugas manajerial diberi tambahan
10 poin, dengan ketentuan seperti yang tercantum dalam lampiran
yang merupakan bagian dari

15. surat keputusan ini serta tetap mempertimbangkan adanya hasil/

 output setiap tim kerja.
Beberapa pegawai yang mempunyai ketrampilan khusus dan
mengerjakan tugas tambahan rutin d luar tugas pokok dan
fungsinya, diberikan tambahan poin sebesar 10 poin dengan
rincian sesuai yang tercantum dalam lampiran surat keputusan ini

Keempat : Alokasi untuk dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan

disesuaikan dengan Peraturan Walikota Mojokerto yang berlaku pada saat
ini

Kelima : Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Blooto sebagai Pimpinan BLUD ini
mulai berlaku bulan Februari sampai dengan ada Surat Keputusan
Pengganti Perubahan yang ditetapkan

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : 28 Januari 2019

KEPALA UPT. PUSKESMAS BLOOTO

KOTA MOJOKERTO
Selaku
Pimpinan BLUD,

dr. FARIDA MARIANA

Pembina
NIP. 19820101 200604 2 046