PetroChina International Jabung Ltd.

PERSONNEL EPIDEMIOLOGY BACKGROUND TRACKING

Part 1
Address / Alamat : Jl. Wolter Mongosidi No. 11 Kebayoran Department Head (Superintendent)
Company / Perusahaan : PT. SARANA GASTEKINDO UTAMA Date/ Tanggal: 10-1-2022 Recorder/ Pencatat : Fareis S Lung signature:
Baru, Jakarta Selatan

Participate in gathering
Visited area How you travel in
How you commute in event within last 28 Visited gathering area
Stayed area within last within last 28 last 28 days /
Payroll No/No Induk Gender /Jenis Date of Birth / last 28 days/ Sarana days (Y/N) / Apakah within last 28 days /
No Name/ Nama Dept/ Dept Position /Jabatan 28 days / Area tinggal days / Area yang Bagaimana kamu
Karyawan Kelamin Tanggal Lahir transportasi anda menghadiri Mengunjungi area
dalam 28 hari dikunjungi dalam bepergian dalam 28
dalam 28 hari acara/keramain selama keramaian dalam 28 hari
28 hari hari
28 hari ini? Ya/TIdak

Jalan Slamet Riyadi No

Kendaraan Pribadi,
Operation - 74 Rt 12 Karang Asam Tempat Ibadah,
1 Fareis S Lung - Supervisor Laki-Laki 18-Oct-75 Kendaraan Pribadi menggunakan NO NO
PT.SGU Ilir, Kec Sunbai Kunjang Kantor
Masker
Samarinda

Part 2

Contacted with Family visited Visitors visited your

Visited hospital within
patients within last Number of what cities within place within last 28 Current health
last 28 days (Y/N), if yes
Reason. 28 days (Y/N). family members/ last 28 days/ Kota days (Y/N) / Adakah Origin of visitors / Asal Home address/ condition / Remarks (phone number and other information) / Keterangan (No
No specify the hospital /
Alasan Bersentuhan dengan Jumlah Anggota yang dikunjungi tamu berkunjung ke pengunjung (tamu) Alamat Rumah Kondisi kesehatan telpon/ Hp atau infomasi lainnya)
Mengunjungi rumah sakit
pasien dalam 28 hari keluarga anggota keluarga tempatmu dalam 28 saat ini
dalam 28 hari ini Ya/ Tidak
ini dalam 28 hari ini hari ini Ya/ Tidak

Jalan Slamet Riyadi No

klinik Untuk 74 Rt 12 Karang Asam
1 N N 3 Tidak Ada N - Fit 0813-4661-5129
MCU Ilir, Kec Sunbai
Kunjang Samarinda

By signing this form, I hereby declare that the data filled above are true /
Dengan ini saya menyatakan bahwa data yang saya berikan ini adalah benar adanya.

Signature

Employee Name Fareis S Lung