SURAT PERNYATAAN

No._

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Linus Mendra Setiadi
Ketua Yayasan : Yayasan Atmajaya
Dalam surat ini menyatakan Bahwa :
a. Selama kami mengurus perizinan kami terkendala oleh :
1.Data Pengesahan Gambar Lama Hilang
2.Terkena Aturan/Regulasi sekarang yang mana dahulu tidak dipermasalahkan sekarang di
Permasalahkan.
b. Bangunan yang kami mohonkan SLF-nya miliki data - data teknis administratif sebagai berikut :
1. Bangunan mulai dibangun tahun 2001 , mulai dipakai tahun 2002 .
2. Bangunan tersebut merupakan bagian dari SIPPT / IPPR nomor: dengan luas tanah 26.232 m2,
Jumlah Bangunan (tower/masa bangunan) dalam SIPPT/IPPR itu sebanyak 11 buah.
3. Bangunan tersebut merupakan bagian dari IMB no. 02695/IMB/2002, 02147/IMB/2002 , dan
02832/IMB/1998 dengan jumlah bangunan (tower/masa bangunan) dalam IMB itu sebanyak 3
buah.
4. Bangunan yang kami mohonkan SLF-nya memiliki Jumlah Bangunan 3 buah, luas tanah 26.232
2 2
m , luas total lantai bangunan 2 2 5 . 3 3 1 m . Apabila dikemudian hari terdapat perbedaan
luas dengan pernyataan ini, maka kelebihan luas tersebut pemanfaatannya akan diserahkan
dan ditetapkan oleh Pemprov DKI Jakarta.
5. Tingkat hunian tahun bangunan yang kami mohon SLF pada 2020 adalah 0 %.
6. Entitas Pemilik Bangunan :
Nama : Linus Mendra Setiadi
Alamat : Sunter Garden Blok B8/4, Sunter Agung, Tanjung Priok
NPW P no : 01.309.770.4-062.000
Email :
Kontak Person Pengelola Bangunan :
HP : 0878-1798-3691
Email : jaenudin2312@gmail.com
c. Kami akan mengajukan pemutahiran data PBB sesuai dengan kondisi keberadaan bangunan yang
dimohonkan SLF termasuk bangunan lain yang berada dalam area SIPPT/IPPR kami, paling
lambat 6 bulan sejak SLF terbit..
d. Dalam penerbitan SLF terhadap bangunan yang kami mohonkan, kami bersedia IMB lama yang
ada dicabut dan sebagai gantinya diterbitkan Penetapan Ulang IMB sesuai kondisi eksisting
bangunan SLF yang dimohon. Adapun terhadap bangunan (tower/masa bangunan/lantai) yang
tidak kami masukan dalam permohonan SLF, akan kami proses ijinnya sesuai ketentuan
persyaratan penerbitan IMB baru.
e. Kami akan menyelesaikan kewajiban berupa sanksi SP3L, kewajiban fasos/fasum dalam
SIPPT/IPPR atau kewajiban-kewajiban lain yang tercantum dalam ijin prinsip yang pernah
diterbitkan paling lambat pada tanggal 19 Bulan 04 Tahun 1967.
f. Karena keberadaan bangunan kami tidak sesuai dengan perda no 1 tahun 2014 (RDTR dan PZ),
dan ketidak sesuaian itu berupa :
1. KLB : Sesuai
2. KDH : Sesuai
3. KDB Sesuai
4. KTB Sesuai
5. GSB : Sesuai
6. Fungsi bangunan : Sesuai
Maka atas ketidak sesuaian ini kami bersedia memenuhi kewajiban atau sanksi berupa :

Terhadap ketidaksesuaian tersebut kami akan melakukan menyesuaikan dengan aturan

 berkoordinasi dengan Dinas Cipta Karya, Tata Ruang dan Pertanahan
Provinsi DKI Jakarta paling lambat 1 bulan setelah SK SLF Keluar _

g. Kami bersedia mereview dan/atau merevisi AMDAL Lingkungan dan AMDAL Lalu Lintas apabila
terdapat dampak lingkungan dan/atau kemacetan parah akibat adanya aktifitas pada bangunan
kami.
h. Kami bersedia data atau informasi terkait bangunan milik kami yang bersifat publik di publish oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan kami tanda tangani
diatas meterai yang cukup. Apabila dikemudian hari diketahui ternyata isi pernyataan ini mengandung
ketidakbenaran, maka kami bersedia Sertifikat Laik Fungsi (SLF) yang diterbitkan dicabut dan dibatalkan
oleh Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta.

Jakarta, 09 Agustus 2022

Yayasan Atmajaya Semanggi

( )
Direktur Utama