LAMPIRAN 1 M PERATURAN MENTERI AGRARIA DAN TATA RUANG/ KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL NOMOR 9 TAHUN 2019 TENTANG RCEKAN SERTIPIKAT ‘TERINTEGRASI SECARA ELETRONIK FORMAT SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG|AWABAN KEABSAHAN DAN, ENARAN DATA DOKUMEN SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN KEARSANAN KEBENARAN DOKUMEN. Yang bertanda tangan di bawah ink: Nama /Gelar ' VEAIDIRA DE ‘Tempat/Tanggal Lahir 2 Tangrrany, 18/05 — i692 NK 2e15ye180593 Come Nama Penggunan Terdaftar ite Bari, oH, Mien Domisili Elektronik SiAoacp Bertindak atas nama. (dapat ditambahkan informasi lainnya apabila diperlukan) Selaku pemohan pelayanan PENGECEKAN SERTIPIKAT ,dengan ini menyatakan bahwa dokumen yang saya uanggah ke sistem elektronik adalah benar dan telah sesuai dgngan dokumen fisik. ' Saya bertanggung jawab penuh atas keabsahan dan kebenaran isi dokumen secara formil maupun materildan apabila dikemudian hari terdapat permasalahan saya bersedia menerima dampak hukum baik perdata maupun pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Sidoarjo, 0% ~ Decenler- 2022 VE Dig VE PRAMSTS vipinaal gengan Lamsca