Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BILLIAM WIJAYA

Alamat : Jalan Ngelom Megare No. 587 Rt. 001 Rw. 001, Desa Ngelom,
Kecamatan Taman, Kabupaten Sidoarjo

NIK : 3515130610950001

Dengan ini saya membuat pernyataan yang sebenar-benarnya bahwa saya selaku Ahli Waris
dari ERWIN ADIYANTO berdasarkan SKHW Tanggal 08 Oktober 2021 Nomor 14 yang
dikeluarkan oleh Notaris Mufriadi Jazuli, S.H berdasarkan sertipikat Hak Guna Bangunan No.
B.310 yang terletak di Desa Kalijaten Kecamatan Taman Kabupaten Sidoarjo menyatakan
bahwa SKHW yang Asli kami simpan dan di gunakan untuk keperluan kepengurusan lainya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sidoarjo, 13 Desember 2022

Yang Menyatakan,

BILLIAM WIJAYA

Anda mungkin juga menyukai