HARAP DIPERHATIKAN :

1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK

DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIMDENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI:
A. DITULIS DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO BERGARIS
BERMATERAI RP. 10.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM:
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR,JIKA SUDAH
ADA BARCODE TIDAK PERLU DI LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK SUDAH ADA BARCODE TIDAK PERLU DI
LIGALISIR,CUKUP FOTOCOPY
G. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
H. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
I. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
M. SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN KKN
N. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM
ORGANISASI ATAU PAHAM YANG BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA;
O. TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,
NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM;
 PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

.........................., ..................................
2022
Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN
di
Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/…../…../2022 tanggal …………..2022 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2022, saya
yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir :
...........................................................................................
Agama :
.......................................................Suku............................
Pendidikan :
...........................................................................................
Alamat/Kode Pos :
...........................................................................................
..........................................................................................
.
..........................................................................................
.
Pekerjaan :
...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan

pembentukanBintara Polri T.A 2022. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan
memenuhi persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.
3. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,

MATERAI
10.000,-
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : EFRAIM DAMI

Tempat/tgl lahir : ROTE, 12 APRIL 1965
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC.KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini
mengikuti seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.

Nama : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

Tempat/tgl lahir : SOE, 11 AGUSTUS 2003
Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri
untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Soe, 08 April 2022

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

JEHZKIAL LAKAPU, A.Md DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

NIP: 19650617 19703 1 006
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

Tempat/tgl lahir : SOE, 11 AGUSTUS 2003
Suku : ROTE
Agama : KRISTEN PROTESTAN
Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun
sesuai ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan
atas Undang-UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan
dibuat dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Soe, 08 April2022

Orang tua / wali yang menyatakan,

EFRAIM DAMI DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

JEHZKIAL LAKAPU, A.Md

NIP: 19650617 19703 1 006
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : DINARSON Agama : KRISTEN

MARDTIMNES PROTESTAN
EVSAVAN DAMI
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : Pria/Wanita Alamat : NONOHONIS
Tempat Lahir : SOE RT/RW 017/007 KEL. NONOHONIS
Tanggal Lahir : 11 AGUSTUS 2003 KEC. KOTA SOE KAB. TIMOR TENGAH
Suku : ROTE SELATAN
Tinggi Badan : 176 cm KECAKAPAN
Berat badan : 84 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM KERITING INDONESIA INDONESIA
Mata : HITAM
Ciri lain :-

Golongan Darah :B
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD GMIT SOE II -
SMP : SMP NEGERI 1 SOE
SMA : SMA NEGERI 1
MOLO SELATAN
PT/Akd :- Prestasi:
-

Pengalaman kerja :
-
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : EFRAIM DAMI

Tempat/tanggal lahir : ROTE, 12 APRIL 1965
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

2. Nama ibu kandung : AGUSTINA MANU

Tempat/tanggal lahir : ROTE, 16 AGUSTUS 1965
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

3. Nama ayah wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. YURDLIYANTI W 28 KANDUNG PNS ROTE
DAMI

2. ANDI P 25 KANDUNG POLRI ASRAMA

RUBETSON BRIMOB
APRIYANTO CIKEAS
DAMI

3. YUNDRI W 23 KANDUNG MAHASISWA KUPANG

TRESI
YULIDFIN
DAMI

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. IMANUEL P 51 KANDUNG WIRASWATA SOE
DAMI

2. MELATI W 15 TIRI PELAJAR SOE

MELVIN
DAMI
 7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SARCI MANU W 59 KANDUNG PETANI ROTE

2. SAMUEL P 46 KANDUNG PETANI ROTE

MANU

3. JOHAN MANU P 43 KANDUNG PETANI ROTE

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a.
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b. BASKET
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan

sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang
dipalsukan, saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa
Pas foto
4x6
(warna)

JEHZKIAL LAKAPU, A.Md DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

NIP: 19650617 19703 1 006

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR
 SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari
2002 tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian
Negara Republik Indonesia Nomor: Kep/ 381/ III/2022tentang Penerimaan Bintara Polri T.A.
2022.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI
Tempat/Tanggal Lahir : SOE, 11 AGUSTUS 2003
Pendidikan : SMA (KELAS XII)
Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh
PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI
sebagai Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan
menjadi Bintara Polri.

/ Pasal ........\
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak
menyelesaikan Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak
di Kupang, pada hari senin tanggal 04 APRIL 2022 sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

b. Tempat/tgl lahir : SOE, 11 AGUSTUS 2003
c. Agama : KRISTEN PROTESTAN
d. Pendidikan : SMA (KELAS XII)
e. Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku
dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Soe, 08 April2022

Lurah/Kepala Desa calon

JEHZKIAL LAKAPU, A.Md DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

NIP: 19650617 19703 1 006

An.Camat Kota SoE

Sekretaris

JOSTHINUS NOMSEO, S.IP

NIP: 19660228 198903 1 008
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH NUSA TENGGARA TIMUR

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EFRAIM DAMI
Tempat/tgl lahir : ROTE, 12 APRIL 1965
Pekerjaan : WIRAWSASTA
Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

selaku orang tua/wali dari :

Nama : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI
No Ujian : 032432/P/0071
Tempat/tgl lahir : SOE, 11 AGUSTUS 2003
Pendidikan : SMA (KELAS XII)
Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : AYAH KANDUNG

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia
atau pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan
anggota Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota
Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

Calon siswa Soe, 08 April 2022

yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI EFRAIM DAMI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:

Nama : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

Alamat : NONOHONIS RT/RW 017/007
KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2022
Nomor Peserta : 032432/P/0071

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik
Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan
gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Soe, 08 April2022

ORANG TUA / WALI Saya yang menyatakan

EFRAIM DAMI DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA,

NORMA KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Namalengkap : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

Tempat/Tanggallahir : SOE, 11 AGUSTUS 2003

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jeniskelamin : PRIA

Pendidikanterakhir : SMA (KELAS XII)

Alamatlengkaprumah : NONOHONIS RT/RW 017/007

KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

Nomortelepon : 082144005048

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang Melanggar
Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum.

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyatasaya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Soe, 08 April 2022

Yang menyatakan,

DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

Tempat/Tanggal lahir : SOE, 11 AGUSTUS 2003

Agama : KRISTEN PROTESTAN

Jenis kelamin : PRIA

Pendidikan terakhir : SMA (KELAS XII)

Alamat lengkap rumah : NONOHONIS RT/RW 017/007

KEL. NONOHONIS KEC. KOTA SOE
KAB. TIMOR TENGAH SELATAN

Nomor telepon : 082144005048

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam Organisasi
Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945, NKRI Dan
Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyatasaya
melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai ketentuan yang
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

SoE, 08 April2022

Yang menyatakan,

DINARSON MARDTIMNES EVSAVAN DAMI

 PEMERIKSAAN BERKAS ASLI

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA ADA TIDAK
1. IJAZAH SD Asli

2. IJAZAH SMP Asli

3. IJAZAH Asli
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Asli

5. AKREDITASI & -Akreditasi, dengan IPK 2,75

NILAI IPK

6. AKTE KELAHIRAN Asli

LAHIR

7. KARTU TANDA Asli

PENDUDUK
8. KARTU KELUARGA Asli
9. SURAT - Asli, bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Asli
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT - Asli
PERSETUJUAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Asli
HIDUP - Sesuai format yang telah
ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Asli, bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
 ke-2
16. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
PERJANJIAN
IKATAN DINAS
17. SURAT - Asli, bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan

18. SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA

20. TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai

PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM
 PEMERIKSAAN BERKAS FOTOCOPY/LIGALISIR

NO BERKAS ADM YG KETENTUAN KETERANGAN

DIPERIKSA
ADA TIDAK

1. IJAZAH SD Dilegalisir

2. IJAZAH SMP Dilegalisir

3. IJAZAH Dilegalisir
SMA/SEDERAJAT

4. IJAZAH D-III,D-IV/S1 Dilegalisir

AKREDITASI & NILAI -Akreditasi, dengan IPK 2,75

5.
IPK

6. AKTE KELAHIRAN Dilegalisir/Kecuali yang sudah ada

LAHIR barcode tidak perlu di legalisir

7. KARTU TANDA Dilegalisir

PENDUDUK

8. KARTU KELUARGA Dilegalisir /Kecuali yang sudah ada

barcode tidak perlu di legalisir

9. SURAT - Bermaterai
PERMOHONAN - Tulisan tangan dg huruf balok,
MENJADI ANGGOTA tanpa coretan/dihapus
POLRI - Ditulis dg tinta warna hitam di
atas kertas folio bergaris
10. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari institusi kesehatan
BERBADAN SEHAT
11. SURAT - Dilegalisir
KETERANGAN - Dari Polres setempat (sesuai
CATATAN KTP/KK)
KEPOLISIAN(SKCK)
12. SURAT - Sesuai format yang telah
PERSETUJUAN ditetapkan
ORANG TUA/WALI - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai domisili orang
tua/wali)
13. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
BELUM PERNAH ditetapkan
MENIKAH - Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
14. DAFTAR RIWAYAT - Sesuai format yang telah
HIDUP ditetapkan
- Diketahui oleh Lurah/Kades
setempat (sesuai KTP/KK)
15. SURAT PERJANJIAN - Bermaterai
IKATAN DINAS - Sesuai format yang telah
PERTAMA ditetapkan
- Di ttd oleh pihak ke-1 & pihak
ke-2
16. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
TIDAK TERIKAT ditetapkan
OLEH SUATU - Diketahui oleh Lurah/Kades
PERJANJIAN setempat (sesuai KTP/KK)
 IKATAN DINAS
17. SURAT - Bermaterai
PERNYATAAN - Sesuai format yang telah
ORANG TUA/WALI ditetapkan
18.
SURAT PENYATAAN - Asli, bermaterai
TIDAK - Sesuai format yang telah
MELAKUKAN KKN ditetapkan

19. SURAT PERNYATAAN - Asli, bermaterai

TIDAK MENDUKUNG - Sesuai format yang telah
ATAU IKUT SERTA ditetapkan
DALAM ORGANISASI
ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN
DENGAN PANCASILA,
UNDANG-UNDANG
DASAR 1945, NKRI
DAN BHINNEKA
TUNGGAL IKA
20.
TIDAK MELAKUKAN - Asli, bermaterai
PERBUATAN YANG - Sesuai format yang telah
MELANGGAR NORMA ditetapkan
AGAMA, NORMA
KESUSILAAN,
NORMA SOSIAL DAN
NORMA HUKUM;