PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN NON MEDIS PUSKESMAS SIMPUR

TAHUN 2017

Tahun
No No Seri
Nama Barang LOKASI Ukuran Bahan Pembuatan/pe No Kode Barang
Urut Pabrik
mbelian
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Meja Kerja R.Bersalin
2 Kursi kerja

3 dipan petugas jaga

4 dipan pasien

5 lemari arsip

6 lemari pasien

7 lemari alat

8 lampu sorot

9 kasur pasien

10 spring bed

11 bantal pasien

12 meja ginekologi bed/verlos bed 2012 02.08.01.01.80

13 meja tindakan

14 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi R.BP 2008

15 Buku Ishihara Tes 2008
16 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 2008
17 Timbangan dewasa 2008
18 Kursi Kerja 2009
19 Meja tulis ½ biro 2009
20 Tensimeter Digital 2016
21 Pelilit Kapas Cotton 2016
22 Timbangan dewasa 2016
23 Kursi Lipat 2016

24 Head Lamp 2016

25 Exavator Kecil R.Gigi 2016
26 Dental Unit 2013
27 Lemari alat -
28 Kursi kerja -
29 Kompressor -
30 Lemari buku -
31 Tempat kapas -
32 Meja R.Gizi -
33 kursi -
34 timbangan -
35 pengukur tinggi badan -
36 lemari aluminium -
37 Kursi Lipat 2016
38 Hight Meter 2016
39 Food Model Gizi 2016
40 lemari pendingin R.Imun -
41 termos vaksin -
42 Alat Pemantau Suhu 2013
43 Kursi Lipat 2016
44 Meja R.Kes Ibu KIA 2007
45 Kursi kerja KB 2007
46 kursi panjang kayu -
47 lemari
48 kipas angin
49 papan data
50 timbangan bayi
51 timbangan orang dewasa
52 wastafel
53 kursi
54 dipan periksa
55 korden
56 Komputer
57 Printer iP 2770
58 Kursi Lipat 2016

59 Meja R.Promkes -
60 Meja 2008
61 Lemari 2006
62 Lemari Arsip 2011
63 Kursi Plastik -
64 Laptop Elevo 2009
65 Kamera Digital 2009
66 Papan Data -
67 micropon TOA
68 Megaphone
69 Mikropon
70 Werless amplifier
71 Tape recorder
72 Laptop merk HP 2014
73 Kursi Lipat 2016
74 Meja R.Lab
75 Lemari
76 Kursi
77 Kipas Angin
78 Stopwatch
79 Rak pewarnaan
80 corong
81 counter
82 lampu spritus
83 AC
84 Lemari Kartu R.Loket
85 Lemari Obat, 3 rak
86 Kursi kerja
87 Laptop
88 Modem
89 Printer Canon
90 Kursi Lipat
91 Kipas Angin
92 Meja Ranap
93 Kursi kerja
94 Kursi pasein
95 Kursi pasein

96 Springbed jaga
97 dipan pasien
98 dipan pasien
99 standar infus
100 lemari alat
101 lemari alat
102 Kipas Angin
103 Tensimeter Aneroid
104 Oksigen
105 kasur pasien
106 Sprei Jaga
107 bantal petugas jaga
108 bantal pasien
109 kursi roda
110 meja ginekologi
111 Stetoskop
112 Spray
113 Termometer Digital
114 Tensimeter Aneroid
115 Komputer R.Tata Usaha
116 Lemari arsip
117 meja komputer
118 meja kayu
119 kursi kerja
120 Lemari arsip kayu+kaca
121 Lemari arsip
122 Laptop
123 Kursi Kembar
124 Penguat Sinyal
125 Kursi Besi/Metal R.Tunggu
126 (Kursi Tunggu Pasein kembar 3
127 Meja tulis R.UGD
128 Kursi
129 Kursi plastik
130 meja genekologi
131 standart infus
132 meja instrument
133 timbangan badan
134 lemari instrument
135 Kipas Angin 2016
136 Meja R.Apotik -
137 Kursi kerja -
138 kursi kayu -
139 kursi panjang kayu -
140 kursi tunggu -

141 lemari obat -

142 lemari kayu -
143 papan data -
144 AC-LG 2012
145 Kursi Lipat 2016
146 Meja Kerja R.Pimpinan -
147 kursi kerja -
148 Sofa+kursi tamu 2007

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur

dr.Masliani
NIP.198512072014122002
UPATEN HULU SUNGAI SELATAN
AS KESEHATAN
SKESMAS SIMPUR
Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
km.simpurhss@gmail.com

ALATAN NON MEDIS PUSKESMAS SIMPUR

TAHUN 2017

Keadaan barang
Jumlah Keterangan
barang Kurang mutasi Dll
Baik Rusak
Baik
9 10 11 12 13
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
- - - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
2 buah 2 - -
2 buah 2 - -
2 buah - 1 1
1 buah 1 - -
2 buah 2 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 1
1 1
1 1
2 1 1
1 1
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
2 2 - -

1 1 - -
3 buah 3
1 Unit 1 - -
2 buah - 1 1
1 buah 1 - -
1 buah 1
1 buah - - 1
1 buah 1
2 buah 2
2 buah 2
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
2 buah 2
16 buah 16
1 Set 1
2 buah 2
6 buah 6
1 buah 1
1 buah 1
2 buah 2 - -
1 buah - 1 -
1 buah 1 - -
1 buah - 1 -
1 buah 1 - -
2 buah 1 1
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 set 1
1 buah 1
1 buah 1
3 buah 3

2 buah 2 - -
2 buah 1 1 -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
4 buah 4 - -
- 1 - -
- - - 1
- - 1 -
2 Buah 2 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
2 buah 2 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah - 1 -
1 buah - 1 -
1 buah - 1 -
1 buah - 1 -
1 buah - - 1
1 buah 1 - -
5 buah 5 - -
2 buah 2 - -
3 buah 2 - 1
1 buah - - 1
1 buah 1 -
1 buah - - 1
2 buah 2 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
3 buah 3 - -
3 buah 3 - -

1 buah 1 - -
3 buah 3 - -
1 buah 1 - -
3 buah 3 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
2 buah 2 - -
6 buah 6 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
6 buah 6 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
5 buah 5 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 unit - - 1
1 buah 1 - -
2 buah 2 - -
1 buah 1 - -
1 buah - 1 -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
2 buah 2 - -
1 buah 1 - -
2 buah 1

5 4 1 -
2 2 - -
5 5 - -
1 - 1 -
2 2 - -
1 1 - -
1 - 1 -
1 1 - -
1 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah - - 1
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -

2 buah 2 - -
2 buah 2 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -

Simpur, 24 Agustus 2017

Pengurus Barang

Said Abdul Azis

NIP.197602191997021001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

DAFTAR INVENTARIS PERALATAN MEDIS PUSKESMAS SIMPUR

TAHUN 2017

Tahun
No No Seri
Nama Barang LOKASI Ukuran Bahan Pembuatan/pe No Kode Barang
Urut Pabrik
mbelian
1 2 3 4 5 6 7 8
1 standar infus R.Persalinan
2 inkubator

3 strilitator

4 Partus Set 2012 02.08.01.09.74

5 fetal Dopler 2012 02.08.01.01.80
6 Curettage ret

7 Tabung oksigen 2012 02.08.01.01.62

8 Resusitasi bayi baru lahir

9 Dopler 2014
10 Timbangan Bayi 2014 02.08.01.01.10
11 Kocher 2014 02.08.01.01.11
12 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
13 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
14 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
15 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
16 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
17 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
18 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
19 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
20 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
21 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
22 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
23 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02

24 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02

25 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
26 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
27 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
28 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
29 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
30 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
31 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
32 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
33 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
34 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
35 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
36 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
37 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
38 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
39 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
40 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
41 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
42 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
43 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
44 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
45 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
46 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
47 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
48 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
49 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
50 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
51 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
52 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
53 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
54 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
55 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
56 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
57 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02

58 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02

59 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
60 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
61 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
62 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
63 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
64 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
65 Alat Kesehatan Perawatan Lain-Lain 2014 02.08.02.01.02
66 Dopler 2015
67 Baki logam tempat alat steril bertutup R.BP 2008
68 Bingkai uji-coba untuk pemeriksaan refraksi 2008
69 Buku Ishihara Tes 2008
Corong telinga/Speculum telinga ukuran kecil,
70 besar, sedang 2008
71 Emesis basin /Nierbeken besar 2008
72 Garputala 512 Hz, 1024 Hz, 2084 Hz 2008
73 Kaca pembesar untuk diagnostik 2008
74 Otoscope 2008
75 Palu reflex 2008
76 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet Chart) 2008
77 Spekulum hidung dewasa 2008
78 Sphygmomanometer untuk dewasa 2008
79 Sphygmomanometer untuk dewasa 2016
80 Stetoskop untuk dewasa 2008
Sudip lidah logam/spatula lidah logam panjang
81 16,5 cm 2008
82 Tempat tidur periksa dan perlengkapannya 2008
83 Timbangan dewasa 2008
84 Tonometer Schiotz 2008
85 Tensimeter Digital 2016
86 Penlight 2016
87 Metline 2016
88 Skinfold Callifer 2016
89 Termometer Dewasa 2016
90 Tonometer Schiotz 2016
91 Pelilit Kapas Cotton 2016
92 Timbangan dewasa 2016

93 THT Set 2016

94 Spekulum Hidung Dewasa 2016
95 Head Lamp 2016
96 Exavator Kecil R.Gigi 2016
97 2016
Tang Gigi Geraham Dewasa Akar Rahang Atas
98
99 2016
Tang Gigi Geraham Dewasa Akar Rahang Bawah
100
101 Sonde Lengkung 2016
102 Kaca Mulut dan Tungkai 2016
103 Pinset Siruges 2016
104 Dental Unit 2013
105 Sterilisasi alat -
106 Kompressor -
107 Nierbiken kecil -
108 kaca mulut -
109 sonde -
110 pensit -
111 exavator -
112 scaller -
113 flastis filling istrumen -
114 cement stoopper
115 amalgam stopper
116 borniscer
117 amalgam pistol
118 agate spatel
119 plastic spatula
120 alat pengukur dibris
121 matrik ben semprotan air
122 semprotan air
123 cip blower
124 glat plat tebal
125 glat plat tipis
126 murtal dan martel
127 penyangga lidah

128 bien ujung kecil

129 bien ujung besar
130 crayer kiri kanan
131 hammer set
132 tang kakak tua beak tertutup
133 tang kakak tua beak terbuka tanpa biforcasi
134 tang kakak tua beak terbuka biforcasi
135 tang lurus beak tertutup
136 tang lurus beak terbuka
137 tang bayunet beak terbuka tanpa biforcasi
138 tang bayunet beak terbuka biforcasi
139 tang bayunet biforcasi
140 gunting
141 tang kecil kakak tua tertutup
142 tang kecil kakak tua terbuka tanpabiforcasi
143 tang kecil kakak tua terbuka biforcasi
144 tang lurus big tertutup
145 Exavator Kecil 2016
146 Tang Gigi Geraham Dewasa Akar Rahang Atas 2016
147 Tang Gigi Geraham Dewasa Akar Rahang Bawah 2016
148 Sonde Lengkung 2016
149 Kaca Mulut dan Tungkai 2016
150 Pinset Sigures 2016
151 Pinjer 2016
152 food model R.Gizzi -
153 Antropometri Kit 2015
154 Hight Meter 2016
155 Food Model Gizi 2016
156 termos vaksin R.Imun -
157 Alat Pemantau Suhu 2013
158 timbangan bayi R.Kes Ibu KIA
159 timbangan orang dewasa KB
160 tensi meter
161 stetoskop
162 dopler

163 Alat Deteksi Resiko Kehamilan 2016

164 Food Security Kit R.Promkes 2008
165 Hematology Analyzer R.Lab
166 Urine Analyzer
167 Spektrofotometer
168 Rotator
169 Led Automatic
170 Mikropipet set
171 Sentrifuge
172 Mikroskop Binokuler
173 Mikroskop Binokuler
174 Mikroskop Monokuler
175 Sentrifuge
176 Glukosa Alat Px
177 Glukosa Alat Px
178 Alat Px. Asam Urat
179 Haemometer
180 Haemocytometer
181 Botol semprot
182 Standar LED
183 Erlen Mayer
184 Stopwatch
185 Tabung reaksi
186 Tabung Wastegren
187 Rak Tabung
188 Rak pewarnaan
189 corong
190 counter
191 lampu spritus
192 HAEMOGLOBINOMETER
193 Hb Digital
194 Tensimeter Aneroid Ranap
195 Oksigen
196 Stetoskop
197 Spray
198 Termometer Digital

199 Tensimeter Aneroid

200 standart infus R.UGD
201 o2 resusitasi set
202 infant resusitasi set
203 AMBO BAG
204 needle terminator
205 tensiter air raksa
206 otoscope
207 minor surbery set
208 near baker
209 near baker
210 instrument bak
211 tromol kasa
212 ranjang periksa
213 kipas angin berdiri
214 nebulaizer
215 suction unit
216 Vasektomi Set
217 EMERGENCY SET(UGD SET)
218 1.Mini size perf basketw/lid49mm 2014
219 2.Laboratory dish 0.16 L 2014
220 3.Kidney traystaninless steel 250mm 2014
221 4.Scalpel handle#3 125mm 2014
222 5.foerster-ballenger spng fcpserstr180mm 2014
223 6.standard forceps serr160mm 2014
224 7.standar tissue forcep 1x2 160mm 2014
225 8.mayo scissors str 140mm 2014
226 9.mayo scissors cvd 155mm 2014
227 10.lister bandage scissors 140mm 2014
228 11.spancer suturescissors 90mm 2014
229 12.kelly forceps del dvd 140 mm 2014
230 13.halsted-mosqouito forceps delster 125mm 2014
231 14.halsted-mosqouito forceps del cvd 125mm 2014
232 15.Allis forceps 5x6 155 mm 2014
233 16.lister sinus forceps 160mm 2014
234 17.mayo-hegar needle holder150mm 2014
235 18.mayo-hegar needle holder185mm 2014
236 19.sterilit i oil spray 2014
237 MINOR SURGERY SET
238 1.scalpel handly#3 125mm 2014
239 2.surgical scissors str s/b145mm 2014
240 3.lister bandage scissors hvy 180mm 2014
241 4.tc mayo scissors str 140mm 2014
242 5.tissue forceps serr 180mm 2014

243 6.standard forceps serr180mm 2014

244 7.standar tissue forcep 1x2 145mm 2014
245 8.crile forceps str 160 mm 2014
246 9.kidney traystainless steel 250mm 2014
247 10.laboratory dish 0.16 L 2014
248 11.sterilit i oil sparay 2014
249 12.basket wide perforation 243x253x56mm 2014
250 SIRKUMSISI SET
251 1.Surgical scissors str s/b 145mm 2014
252 2.Surgical scissors del str s/b145mm 2014
253 3.crille forceps del str s/b 145mm 2014
254 4.standar forceps serr 145mm 2014
255 5.standar tissue forceps 1x2 145 mm 2014
256 6.adson forceps serr 120mm 2014
257 7.halsted-mosqouito forceps del cvd 125 r 2014
258 8.spancer suture scissors 90mm 2014
259 9.mayo-hegar needle holder185mm 2014
260 10.laboratory dish 0.16 L 2014
261 11.kidney traystainlesssteel250mm 2014
262 12.basket wide perforation 243x253x56mm 2014
263 13.sterilit i oil spray 2014
264 Klim Arteri 2015
265 Tensimeter Aneroid 2016
266 Timbangan Dewasa 2016
267 Kipas Angin 2016

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur

dr.Masliani
NIP.198512072014122002
UPATEN HULU SUNGAI SELATAN
AS KESEHATAN
SKESMAS SIMPUR
Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
km.simpurhss@gmail.com

RALATAN MEDIS PUSKESMAS SIMPUR

TAHUN 2017

Keadaan barang
Jumlah Keterangan
barang Kurang mutasi Dll
Baik Rusak
Baik
9 10 11 12 13
2 buah 2 - -
2 buah 1 0 1
1 buah 1 - -
2 buah 2
2 buah 2 - -
1 buah - - 1
3 buah 3 - -
1 buah 1
2 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1

1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
1 1
2 1 1
1 1
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -

1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
3 buah 3
1 buah 1

1 buah 1

4 buah 4
2 buah 2
2 buah 2
1 Unit 1 - -
- - - -
1 buah 1
2 buah 2
6 buah 2 2 2
4 buah - 2 2
2 buah 2
2 buah 2
6 buah 6
2 buah 2
2 buah 2
4 buah 3
3 buah 2
2 buah 2
2 buah 3
3 buah 2
2 buah 3
3 set 2
2 buah 1
1 buah 3
3 buah 2
2 buah 2
2 buah 1
1 buah 1

1 buah 1
1 buah 3
3 buah 3
3 buah 3
3 buah 2
3 buah 2
2 buah 2
2 buah 2
1 buah 1
1 buah 1
2 buah 2
3 buah 3
3 buah 3
- -
1 buah 1
1 buah 1
1 buah 1
3 buah 3
1 buah 1
1 buah 1
4 buah 4
2 buah 2
2 buah 2
1 buah 1
1 set 1
1 Unit 1
16 buah 16
1 Set 1
6 buah 6
1 buah 1
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -

4 Set 4
1 Unit 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
3 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah - 1 -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
1 buah - - 1
2 buah - - 2
1 buah - - 1
1 buah - 1 -
1 buah - 1 -
1 buah - - 1
1 buah - 1 -
10 buah - 1 -
5 buah - - 1
2 buah - 1 -
1 buah - 1 -
1 buah - 1 -
1 buah - 1 -
1 buah - - 1
2 buah - 2 -
1 buah 1 - -
1 buah 1 - -
2 buah 2 - -
1 buah 1 - -
5 buah 5 - -
1 buah 1 - -

1 buah 1 - -
2 2 - -
1 - - -
1 - - 1
1 - - 1
1 1 - -
2 1 1 -
1 1 - -
1 1 - -
3 3 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -

1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
2 1 - -
2 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
4 1 - -
2 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -

1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
2 1 - -

2 1 - -
2 1 - -
2 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -

1 1 - -
1 1 - -
2 1 - -
2 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
2 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -
1 1 - -

Simpur, 24 Agustus 2017

Pengurus Barang

Said Abdul Azis

NIP.197602191997021001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN LINGKUNGAN KERJA

PUSKESMAS SIMPUR
Bulan: : Juli

Ruangan : WC / KAMAR MANDI LABORATORIUM

Hari ke
No Item yang dipelihara Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bersih,tidak licin R
Lantai
R
2 Bersih,tidak ada R
Bak Mandi
Jentik R
3 Bersih R
WC(closet)
R
4 Bersih R
Pintu
R
5 Bersih,tidak ada R
Dinding,langit-langi
laba laba R

Catatan: Keterangan
R: Rencana = Rencana
R: Realisasi V = Oke

Simpur,31 Juli 2021

Pelaksana Sanitarian Puskesmas

Muhammad Fikry Said Abdul Azis

NRPTT.008.10.023 NIP.197602191997021001
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Pemeriksaan Umum
Hari ke
No Item yang dipelihara Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bingkai uji-coba untuk R
Berfungsi baik
pemeriksaan refraksi
R
2 Berfungsi baik R
Buku Ishihara Tes
R
3 Tempat tidur periksa dan R
Berfungsi baik
perlengkapannya
R
 4 Berfungsi baik R
Timbangan dewasa
R
5 Berfungsi baik R
Kursi Kerja
R
6 Berfungsi baik R
Meja tulis ½ biro
R
7 Berfungsi baik R
Kursi Lipat
R
Catatan:
R: Rencana Simpur, 24 Agustus 2017
R: Realisasi
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana Penanggung Jawab Barang

dr.Masliani Said Abdul Azis dr.Vitroski Ricel

NIP.198512072014122002 NIP.197602191997021001 NRPTT.091.005.016
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Kesehatan Gigi dan Mulut
Hari ke
No Item yang dipelihara Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari Alat Berfungsi baik R
R
2 Berfungsi baik R
Kursi Kerja
R
3 Berfungsi baik R
Kompressor
R
4 Berfungsi baik R
Lemari Buku
 Lemari Buku
R
5 Berfungsi baik R
Tempat Kapas
R
6 Berfungsi baik R
R
7 Berfungsi baik R
R
Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi Simpur, 24 Agustus 2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana Penanggung Jawab Barang

dr.Masliani Said Abdul Azis Nurmin Hairita

NIP.198512072014122002 NIP.197602191997021001 NIP.196909251991022002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : KIA/KB DAN IMUNISASI
Hari ke
No Item yang dipelihara Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari Pendingin Berfungsi baik R
R
2 Berfungsi baik R
Kursi Lipat
R
3 Meja Berfungsi baik R
 R
4 Kursi Kerja Berfungsi baik R
R
5 Kursi Panjang Kayu Berfungsi baik R
R
6 Lemari Berfungsi baik R
R
7 Berfungsi baik R
Kipas Angin
R
8 Papan Data Berfungsi baik R
R
Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi Simpur, 24 Agustus 2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana Penanggung Jawab Barang

dr.Masliani Said Abdul Azis Ani Rahmiati,S ST

NIP.198512072014122002 NIP.197602191997021001 Nip. 19751005 200604 2 022
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Laboratorium
Hari ke
No Item yang dipelihara Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Berfungsi baik R
Meja
R
2 Berfungsi baik R
Lemari
R
3 Berfungsi baik R
Kursi
R
4 Berfungsi baik R
Kipas Angin
R
5 Berfungsi baik R
Stopwacth
R
6 Berfungsi baik R
Rak Pewarnaan
R
7 Berfungsi baik R
Corong
R

8 Berfungsi baik R
Counter
R
9 Berfungsi baik R
Lampu Spiritus
R
10 Berfungsi baik R
AC
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi

Simpur, 24 Agustus 2017

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana Penanggung Jawab Barang
 dr.Masliani Said Abdul Azis Maimanah Hasanah, A.md.Ak
NIP.198512072014122002 NIP.197602191997021001 Nip.19800507 200604 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Rawat Inap
Hari ke
No Item yang dipelihara Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Berfungsi baik R
 R
2 Berfungsi baik R
R
3 Berfungsi baik R
R
4 Berfungsi baik R
R
5 Berfungsi baik R
R
6 Berfungsi baik R
R
7 Berfungsi baik R
R
8 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur, 24 Agustus 2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana Penanggung Jawab Barang

dr.Masliani Said Abdul Azis Suriyani,AMK

NIP.198512072014122002 NIP.197602191997021001 Nip. 19800827 200701 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Tindakan Kegawat Daruratan
Hari ke
No Item yang dipelihara Standar R/R
No Item yang dipelihara Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Berfungsi baik R
Meja Tulis
R
2 Berfungsi baik R
Kursi
R
3 Berfungsi baik R
Kursi Plastik
R
4 Berfungsi baik R
Meja Genekologi
R
5 Berfungsi baik R
Standar Infus
R
6 Berfungsi baik R
Meja Instrument
R
7 Berfungsi baik R
Timbangan Badan
R

8 Berfungsi baik R
Lemari Instrument
R
9 Berfungsi baik R
Kipas Angin
R
Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur, 24 Agustus 2017
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana Penanggung Jawab Barang
 dr.Masliani Said Abdul Azis dr.Vitroski Ricel
NIP.198512072014122002 NIP.197602191997021001 NRPTT.091.005.016
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:

Ruang : Persalinan
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 Berfungsi baik R
Meja Kerja
R
2 1 Berfungsi baik R
Kursi kerja
R
3 1 Berfungsi baik R
dipan pasien
R
4 1 Berfungsi baik R
lemari arsip
R
5 2 Berfungsi baik R
lemari pasien
R
6 2 Berfungsi baik R
lemari alat
R
7 2 Berfungsi baik R
lampu sorot
R
8 1 Berfungsi baik R
kasur pasien
R
9 2 Berfungsi baik R
spring bed
R
10 1 Berfungsi baik R
bantal pasien
R
11 meja ginekologi 1 R
Berfungsi baik
bed/verlos bed
R
12 meja tindakan 1 Berfungsi baik R
R
13 Bingkai uji-coba untuk 1 R
Berfungsi baik
pemeriksaan refraksi
R
14 Buku Ishihara Tes 1 Berfungsi baik R
R
15 Tempat tidur periksa dan 1 R
Berfungsi baik
perlengkapannya
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Supartini, S.ST

NIP.198512072014122002 NIP.19710211 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Pemeriksaan Umum
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Bingkai uji-coba untuk 1 R
Berfungsi baik
pemeriksaan refraksi
R
2 1 Berfungsi baik R
Buku Ishihara Tes
R
3 Tempat tidur periksa dan 1 R
Berfungsi baik
perlengkapannya
R
4 2 Berfungsi baik R
Timbangan dewasa
R
5 1 Berfungsi baik R
Kursi Kerja
R
6 1 Berfungsi baik R
Meja tulis ½ biro
R
7 2 Berfungsi baik R
Kursi Lipat
R
Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana
 dr.Masliani dr.Vitroski Ricel
NIP.198512072014122002 NRPTT.091.005.016
PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Kesehatan Gigi dan Mulut
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari Alat Berfungsi baik R
R
2 Berfungsi baik R
Kursi Kerja
R
3 Berfungsi baik R
Kompressor
R
4 Berfungsi baik R
Lemari Buku
R
5 Berfungsi baik R
Tempat Kapas
R
6 Berfungsi baik R
R
7 Berfungsi baik R
R
Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana
 dr.Masliani Nurmin Hairita
NIP.198512072014122002 NIP.196909251991022002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : KES IBU DAN KB
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Lemari Pendingin 2 Berfungsi baik R
R
2 1 Berfungsi baik R
Kursi Lipat
R
3 Meja 2 Berfungsi baik R
R
4 Kursi Kerja 1 Berfungsi baik R
R
5 Kursi Panjang Kayu 1 Berfungsi baik R
R
6 Lemari 1 Berfungsi baik R
R
7 1 Berfungsi baik R
Kipas Angin
R
8 Papan Data 1 Berfungsi baik R
R
Catatan:
R: Rencana
R:Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Ani Rahmiati,S ST

NIP.198512072014122002 Nip. 19751005 200604 2 022
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Laboratorium
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 Berfungsi baik R
Meja
R
2 1 Berfungsi baik R
Lemari
R
3 1 Berfungsi baik R
Kursi
R
4 1 Berfungsi baik R
Kipas Angin
R
5 1 Berfungsi baik R
Stopwacth
R
6 1 Berfungsi baik R
Rak Pewarnaan
R
7 1 Berfungsi baik R
Corong
R
8 1 Berfungsi baik R
Counter
R
9 1 Berfungsi baik R
Lampu Spiritus
R
10 1 Berfungsi baik R
AC
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana,

dr.Masliani Maimanah Hasanah, A.md.Ak

NIP.198512072014122002 Nip.19800507 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Rawat Inap Pria
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Tempat Tidur
1 3 R
Kayu(lengkap) Berfungsi baik
R
2 Berfungsi baik R
R
3 Berfungsi baik R
R
4 Berfungsi baik R
R
5 Berfungsi baik R
R
6 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
 Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Suriyani,AMK
NIP.198512072014122002 Nip. 19800827 200701 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Rawat Inap Wanita
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Berfungsi baik R
R
2 Berfungsi baik R
R
3 Berfungsi baik R
R
4 Berfungsi baik R
R
5 Berfungsi baik R
R
6 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
 Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Suriyani,AMK
NIP.198512072014122002 Nip. 19800827 200701 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Rawat Inap Anak
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Berfungsi baik R
R
2 Berfungsi baik R
R
3 Berfungsi baik R
R
4 Berfungsi baik R
R
5 Berfungsi baik R
R
6 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
 R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Indah Permata Lestari,A.Md.Kep

NIP.198512072014122002 NIP.19881001 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Tindakan Kegawat Daruratan
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 1 Berfungsi baik R
Meja Tulis
R
2 1 Berfungsi baik R
Kursi
R
3 1 Berfungsi baik R
Kursi Plastik
R
4 1 Berfungsi baik R
Meja Genekologi
R
5 1 Berfungsi baik R
Standar Infus
R
6 1 Berfungsi baik R
Meja Instrument
R
7 1 Berfungsi baik R
Timbangan Badan
R

8 1 Berfungsi baik R
Lemari Instrument
R
9 1 Berfungsi baik R
Kipas Angin
R
Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani dr.Vitroski Ricel

NIP.198512072014122002 NRPTT.091.005.016
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Poli Mata
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kursi Lipat 1 Berfungsi baik R
R
2 1 Berfungsi baik R
Meja
R
3 Berfungsi baik R
R
4 Berfungsi baik R
R
5 Berfungsi baik R
R
6 Berfungsi baik R
R
 Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Kasmarul Wahidin,RO

NIP.198512072014122002 NIP.19750315 199603 1 002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Imunisasi
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kursi Lipat 1 Berfungsi baik R
R
2 1 Berfungsi baik R
Meja
R
3 Berfungsi baik R
R
4 Berfungsi baik R
R
5 Berfungsi baik R
R
 6 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Indah Permata Lestari,A.Md.Kep

NIP.198512072014122002 NIP.19881001 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Pasca Persalinan
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Kursi Lipat 1 Berfungsi baik R
R
2 1 Berfungsi baik R
Meja
R
3 Berfungsi baik R
R
4 Berfungsi baik R
R
 5 Berfungsi baik R
R
6 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Supartini, S.ST

NIP.198512072014122002 NIP.19710211 199103 2 005

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Sterilisasi
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Berfungsi baik R
R
2 Berfungsi baik R
R
3 Berfungsi baik R
R
 4 Berfungsi baik R
R
5 Berfungsi baik R
R
6 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Ahmad,AMK
NIP.198512072014122002 NRPTT.19720112199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Laboraturium
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Meja Berfungsi baik R
R
2 Kursi Berfungsi baik R
R
3 Stopwatch Berfungsi baik R
R
4 Kipas Angin Berfungsi baik R
R
5 Rak pewarnaan Berfungsi baik R
R
6 corong R
Berfungsi baik R
7 counter R
Berfungsi baik R
8 lampu spritus R
Berfungsi baik R

9 AC R
R
10 Lemari Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana
 dr.Masliani Maimanah Hasanah, A.md.Ak
NIP.198512072014122002 Nip.19800507 200604 2 013

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang :Kesehatan Gigi dan Mulut
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Dental Unit 1 Berfungsi baik R
 R
2 Lemari alat 2 Berfungsi baik R
R
3 Kursi kerja 1 Berfungsi baik R
R
4 Kompressor 1 Berfungsi baik R
R
5 Lemari buku 1 Berfungsi baik R
R
6 Tempat kapas 1 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Nurmin Hairita

NIP.198512072014122002 NIP.196909251991022002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Berfungsi baik R
R
2 Berfungsi baik R
R
3 Berfungsi baik R
R
4 Berfungsi baik R
R
5 Berfungsi baik R
R
6 Berfungsi baik R
R

Catatan:
R: Rencana
R: Realisasi
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:

Ruang : Persalinan
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Inkubator 2 Berfungsi baik R
R
2 Strilisator Kering 1 Berfungsi baik R
R
3 Partus Set 2 Berfungsi baik R
R
4 Fetal dopler 2 Berfungsi baik R
R
5 Curretage Ret 1 Berfungsi baik R
R
6 Dopler 2 Berfungsi baik R
R
7 Kocher 1 Berfungsi baik R
R
8 Air Timer 1 Berfungsi baik R
R
9 Bak Isntrumen Tertutup 1 Berfungsi baik R
R
10 Fetal Stetoskop Finar 1 Berfungsi baik R
R
11 Gunting Efisiotomi 14cm 1 Berfungsi baik R
R
12 Gunting Tali Pusat 16 cm 1 Berfungsi baik R
R
13 Hallogen Examination 1 Berfungsi baik R
 Lamp R
14 Hb.Sahli 1 Berfungsi baik R
R

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Supartini, S.ST

NIP.198512072014122002 NIP.19710211 199103 2 005
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Pemeriksaan Umum
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Baki logam tempat alat
1 1 R
steril bertutup Berfungsi baik
R
2 Buku Ishihara Tes 1 Berfungsi baik R
R
Emesis basin /Nierbeken
3 1 R
besar Berfungsi baik
R
Kaca pembesar untuk
4 1 R
diagnostik Berfungsi baik
R
Bingkai uji-coba untuk
5 1 R
pemeriksaan refraksi Berfungsi baik
R
Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani dr.Vitroski Ricel

NIP.198512072014122002 NRPTT.091.005.016
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Kesehatan Gigi dan Mulut
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Exavator Kecil 3 Berfungsi baik R
R
2 Tang Gigi Geraham 1 Berfungsi baik R
Dewasa Akar Rahang Atas R
3 Tang Gigi Geraham 1 Berfungsi baik R
Dewasa Akar Rahang
Bawah R
4 Sonde Lengkung 4 Berfungsi baik R
R
5 Kaca Mulut dan Tungkai 2 Berfungsi baik R
R
6 Pinset Siruges 2 Berfungsi baik R
R
7 Pinjer 1 Berfungsi baik R
R
8 tang lurus big tertutup 1 Berfungsi baik R
R

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana
 dr.Masliani Nurmin Hairita
NIP.198512072014122002 NIP.196909251991022002

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Kesehatan Ibu dan Anak
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensimeter 1 Berfungsi baik R
R
2 1 Berfungsi baik R
Stetoskop
R
3 1 Berfungsi baik R
dopler
R
4 timbangan bayi 1 Berfungsi baik R
R
5 timbangan orang dewasa 1 Berfungsi baik R
R
6 tensi meter 1 Berfungsi baik R
R
7 stetoskop 1 Berfungsi baik R
R

Simpur,
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Ani Rahmiati,S ST

NIP.198512072014122002 Nip. 19751005 200604 2 022

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Laboratorium
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Hematology Analyzer 1 Berfungsi baik R
R
2 1 Berfungsi baik R
Urine Analyzer
R
3 1 Berfungsi baik R
Spektrofotometer
R
4 Rotator 1 Berfungsi baik R
R
5 Led Automatic 1 Berfungsi baik R
R
6 Mikropipet set 1 Berfungsi baik R
R
7 Sentrifuge 1 Berfungsi baik R
R
8 Mikroskop Binokuler 1 Berfungsi baik R
R
9 Mikroskop Monokuler 1 Berfungsi baik R
R
10 Sentrifuge 1 Berfungsi baik R
R
11 Glukosa Alat Px 2 Berfungsi baik R
R
12 Alat Px. Asam Urat 1 Berfungsi baik R
R

13 Hb Digital 1 Berfungsi baik R

R

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana,

dr.Masliani Maimanah Hasanah, A.md.Ak

NIP.198512072014122002 Nip.19800507 200604 2 013
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Rawat Inap Pria
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensimeter Aneroid 2 Berfungsi baik R
R
2 1 Berfungsi baik R
Termometer Digital
R
3 1 Berfungsi baik R
Stetoskop
R

Tabung Oksigen 1
4 1 R
Meterkubik Dan Regulator
Berfungsi baik
R
5 Termometer Dewasa 1 Berfungsi baik R
R
6 Oxygen Regulator Berfungsi baik R
R
 Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Suriyani,AMK
NIP.198512072014122002 Nip. 19800827 200701 1 006

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Rawat Inap Anak
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
 Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Indah Permata Lestari,A.Md.Kep

NIP.198512072014122002 NIP.19881001 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Sterilisasi
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Autoclave 1 Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
 Berfungsi baik R
R

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Ahmad,AMK
NIP.198512072014122002 NRPTT.19720112199101 1 001

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan: Agustus
Ruang : Tindakan Kegawat Darurat
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Tensi Air Raksa 2 Berfungsi baik R
R
2 1 Berfungsi baik R
Otoscope
R
3 1 Berfungsi baik R
minor surbery set
R
4 near baker 4 Berfungsi baik R
R
5 nebulaizer 1 Berfungsi baik R
R
6 suction unit 1 Berfungsi baik R
R
7 Vasektomi Set 1 Berfungsi baik R
R
8 Mini size perf 1 Berfungsi baik R
basketw/lid49mm R
9 1 Berfungsi baik R
Laboratory dish 0.16 L
R
10 Kidney traystaninless steel 1 Berfungsi baik R
250mm R
11 1 Berfungsi baik R
Scalpel handle#3 125mm
R

12 foerster-ballenger spng 1 Berfungsi baik R

fcpserstr180mm R
13 standard forceps 2 Berfungsi baik R
serr160mm R
14 standar tissue forcep 1x2 1 Berfungsi baik R
160mm R
15 1 Berfungsi baik R
mayo scissors str 140mm
R
16 1 Berfungsi baik R
mayo scissors cvd 155mm
R

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani dr.Vitroski Ricel

NIP.198512072014122002 NRPTT.091.005.016
 PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Pasca Persalinan
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
 Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Supartini,S.ST
NIP.198512072014122002 NIP.197102111991032005

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Imunisasi
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Vaccine carrier 10 Berfungsi baik R
R
2 Vaccine Refrigerator 1 Berfungsi baik R
R
3 Alat Penghancur jarum 1 Berfungsi baik R
R
 4 Kolcen (Cold Chain) 1 Berfungsi baik R
R
Fridge Tag(Alat Pemantau
5 1 R
Suhu) Berfungsi baik
R

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Indah Permata Lestari,A.Md.Kep

NIP.198512072014122002 NIP.19881001 201001 2 010

PEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMPUR
Jalan : Pamujaan Desa Simpur Kec. Simpur - 71261
Email : pkm.simpurhss@gmail.com

CEKLIST PEMELIHARAAN MESIN/ALAT INFRASTRUKTUR

Bulan:
Ruang : Poli Mata
Hari ke
No Item yang dipelihara Jmlh Standar R/R
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Test Lens Meter 1 Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
 Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R
Berfungsi baik R
R

Simpur,
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Simpur Pelaksana

dr.Masliani Kasmarul Wahidin,RO

NIP.198512072014122002 NIP.19750315 199603 1 002