Anda di halaman 1dari 29

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS LEMBANG
JLN LEMBANG KECAMATAN LELES

Nomor TB : 59 /BPK/UP/1.02.01/B31/2017
Tanggal : 31 Mei 2017
Nomor Rekening : 5.2.1.01.012.

KWITANSI
HONORARIUM PELAYANAN KESEHATAN
JUMLAH
NO NAMA GOL NIP NPWP URAIAN JUMLAH PPh 21 TANDA TANGAN
DITERIMA
Dibayar Honor Piket Siaga
1. Mimin Sutarsih III b 19670222 199403 2 005 0 Lebaran 3 Sip x Rp Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000
100.000,0-

Dibayar Honor Piket Siaga


2 Hesti Mulyawati Amd.Kom TKS 0 Lebaran 3 Sip x Rp Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000
100.000,0-

Dibayar Honor Piket Siaga


3 H.Endang Tatang AMK IIId 19690305 199403 1 006 0 Lebaran 3 Sip x Rp Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000
100.000,0-

Dibayar Honor Piket Siaga


4 Dadang Hermana AmdKepIIId 19740817 199703 1 006 0 Lebaran 3 Sip x Rp Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000
100.000,0-

Dibayar Honor Piket Siaga


5 Hj. Ida farida S,Kep,Ners, IIIb 19791222 200604 2 018 Err:509 Lebaran 3 Sip x Rp Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000
100.000,0-

Dibayar Honor Piket Siaga


6 Tini TKS 0 Lebaran 3 Sip x Rp Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000
100.000,0-

7 Err:509 IIIb Err:509 0

8 H.Agus Sobari S.Kep.Ners. IIIb 19650203 199102 1 004 0

9 Sarah Raihani S.ST IIIb 19750928 200501 2 005 0

10 Neng Dewi Kristiani AMK TKS 0

11 Ida Farida AMK TKS 0

12 Ninah Nihayah 19771227 200801 2 005 0

13 Hj Ani Warnitoh AmKeb 19700814 199003 2 003 0

14 Rosmaya AmdKeb TKK 0

1 Hj Aas Rosita S.Kep

Nunung Koswara AMK

JUMLAH Rp 300,000 Rp 15,000 Rp 285,000

TERBILANG Tiga ratus ribu rupiah


Mengetahui Lunas dibayar Pada Tanggal : 31 Mei 2017
Kepala FKTP Puskesmas Lembang Bendahara Pengeluaran
Selaku Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Lembang

Jajang S.Sos,M,Si Ano Muhamad Sadeli AmdKep


Nip : 196404041983031021 Nip : 196907041991031007
No. NAMA NIP GOL

1 2 3 4
1 Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm IV a
19720815199203 1 005
2 Irat Sumirat,SE III b
19770415 200901 2 003
3 H.Agus Sobari S.Kep.Ners. 19650203 199102 1 004 IV a

4 H.Endang Tatang AMK 19690305 199403 1 006 III d

5 Hj. Yanti Sugyanti SE 19640604 198703 2 009 III d

6 Hj Ani Warnitoh AmKeb 19700814 199003 2 003 III d

7 H Ano Muhamad Sadeli 19690407 199103 1 007 III d

8 Aas Aisyah,Amd Farm 19671227 199203 2 008 III d

9 Hen hen Rohina AmKG 19750813 199703 2 007 III c

10 Hj. Ida farida S,Kep,Ners, 19791222 200604 2 018 III c

11 Ria Lestari S.ST 19850626 200604 2 006 III c

12 Dadang Hermana AmdKep 19740817 199703 1 006 III c

13 Hj Aas Rosita S.Kep 19730823 200604 2 002 III c

14 Mimin Sutarsih 19670222 199403 2 005 II c

15 Sarah Raihani S.ST 19750928 200501 2 005 III c

16 Dede Wangsih AmKeb 19771201 200801 2 011 III b

17 dr Lilis Rohayati 19870613 201903 2 009 III b

18 Nunung Koswara AMK 19680312 198902 1 003 III a

19 Tati Sriharyati S.ST 19750505 200701 2 019 III b

20 Ninah Nihayah 19771227 200801 2 005 II c

21 Eka Kartini AmdKep 19860901 201903 2 009 II c

22 dr.Helen Sandriyanti dokter Sukwan

23 Asri Baeti TKK -

24 Agus Rudi Setiadi Non PNS BLUD -

25 Ida Farida AMK Non PNS BLUD -

26 Neng Dewi Kristiani AMK Non PNS BLUD -

27 Hesti Mulyawati Amd.Kom Non PNS BLUD -

28 Tini Non PNS BLUD -


29 Anang Non PNS BLUD -

30 Mila Natalia S.ST Non PNS BLUD -

31 Ratih Silvia S.ST Non PNS BLUD -

32 Rita Pardianti AmdKeb Non PNS BLUD -

33 Rosmaya AmdKeb Non PNS BLUD -


34 Rismawati AmdKeb Non PNS BLUD -
35 Indri Nur Ariani S S.Kep Non PNS BLUD -
36 Devy Ratna Sriningsih S.Farm Non PNS BLUD -
37 Ai Monika TKS -
38 Gugum Gumilar Dibrata SKM TKS -
39 Lutfhianita Rahayu,Amd Kes TKS

40 Dwi Gina Garnita WK,SKM TKS

dr.Leli Yuliani 19761216 200501 2 005


JABATAN NPWP

Kepala UPT Puskesmas Rancasalak

Ka Subbag TU
Koordinator Imunisasi

Perawat

Staf TU

Bikor 19660528 198803 1 005

Perawat

Asisten Apoteker

Perawat Gigi

Perawat

Bidan /BPP

Perawat

Perawat

Staf TU

Bidan

Bidan

dokter Fungsional

Perawat

Bidan

Staf TU

Perawat

dokter

Staf TU

Driver

Perawat

Perawat

Staf TU

Staf TU
Staf TU

Bidan

Bidan

Bidan

Bidan

Survailens

Perawat

Pengelola Obat

Staf KIA

Petugas Kesling

Analis

Promkes

Sekertaris Dinas
Kesehatan Kabupaten
Garut
Yuyun
19660528
Suh 198803 1IV
005
a Kapus
DATA POSYANDU DI WILAYAH PUSKESMAS RANC

NO NAMA DESA BIDES / PENJAWIL POSYANDU

1 Rancasalak 1 RW 01

2 RW 02,13,

3 RW 03

4 RW 04

5 RW 05

6 RW 06

7 RW 07.03

8 RW 09

9 RW 10

10 RW 11

11 RW 12

12 RW 14

13 RW 15

14 RW 16

15 RW 16

2 MANDALASARI 1 RW 01,02,

2 RW 03,18

3 RW 04,05

4 RW 06.07.

5 RW 08

6 09,10,11,

7 RW 12

8 RW 13,14.15.

9 RW 16

10 RW 17
3 KARANG TENGAH 1 RW 01

2 RW 02

3 RW 03,06

4 RW 04

5 RW 05

6 RW 07

7 RW 01,02

8 RW 11.03,04

9 RW 08,09,10

10 RW 12

4 HEGAR SARI 1 RW 01

2 RW 02,09,

3 RW 03

4 RW 04

5 RW 05

6 RW 06

7 RW 07

8 RW 08

9 RW 12

5 KARANG MULYA 1 Rw 01.02.18.

2 RW 03,04,

3 RW 05

4 RW 06

5 RW 07

6 RW 08,15

7 RW 09,16

8 RW 10,17

9 RW 11,14
10 RW 12,13,

6 GANDA MEKAR 1 RW 01

2 RW 02

3 RW 03

4 RW 04/13

5 RW 06,07

6 RW 08

7 RW 09

8 RW 05,10,11

9 RW 12
I WILAYAH PUSKESMAS RANCASALAK

KAMPUNG KADER KET

Penclut Maya

Sukasari Ami

Rancasalak Sandra

Rancasalak Lia

Rancasalak Entih n

Bbkn Rancasalak Iim

Bbkn Galumpit Yeti

Cikaso Kulon Erna

CIKASO TENGAH IMAS

CIKASO WETAN PIPIT

COGREG SUKMAWATI

NANGOH TENGAH EEN

BATU KARUT YEYET

GANDAWILIS LIHA

CIKEDOKAN NENG SITI

CALINGCING BUMI EUIS

TIPAR CICAH

RENGGEL LILIH

PASANTREN GIRANG DIANTI

MARIBAYA HJ NANI

KIARAGOONG YAYAH

SINDANG MULYA ELIS

BJG BUNGUR PIPIN

PASANTREN HILIR ELAH

MULYASARI LALA
KRG TENGAH /BINA SEHAT 2 RATNASARI

LANJUNG / BINA SEHAT 1 IIS NURHAYATI

BJG SALAM /MULUS RAHAYU 2 IDA

BJG SALAM/ MULUS RAHAYU 3 JOJOH

BJG SALAM MULUS RAHAYU 2 CUCU

CIKEKES/ MAWAR MIA HATIMAH

SUKASARI/KADEUDEUH 1 TATI SUPARTI

CIGUNUNG AGUNG /KADEUDEUH 2 RINA

CIMUNCANG /SANGKAN HURIP RINA

PATROL IIS

HEGARSARI/PYD CEMPAKA SRI

KERENCENG /PYD MATAHARI TETI

MALAKA /PYD NUSA INDAH DEDE NINGSIH

HAURKUNING / PYD MELATI HENI

NARINNGUL/ PYD MAWAR NURAENI

CIHAUR/PYD DAHLIA ALIS

LEDATDAEU/PYD KENCANA DEDE NENI

GAGARUJUNTI/PYD ANGGREK NANI

HAURKUNING/ PYD MELATI MEKAR LILIS

sukawening tati

PYD CIGUNUNG AGUNG IDA

CILAGENI IDA

CIPENDEUY ENUR

SUKASIRNA YAYAH

BANGBAYANG GEGEN

BANGBAYANG WIWIN

PINTUAN AI MULYANI

BBKN NENGGENG WAWA


BUNIANTEN IMAS

KIARADODOT/RAHAYU 1 ENONG

HANGASA HILIR /RAHAYU 2 CUCU

CIHUNI HILIR /RAHAYU 9 CUCU

CIPARI/RAHAYU 4 OMAH

NANGKA BONGKOK/RAHAYU 5 ST UNDIYAH

BBKN JATI/ RAHAYU 8 BADRIAH

KALEDONG/RAHAYU 6 YETI

CIHUNI GIRANG / RAHAYU 3 ROSMAIA

HANGASA GIRANG /RAHAYU 7 EUIS


RINA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS RANCASALAK
Jln Raya Rancasalak Kecamatan Kadungora

SURAT PERINTAH
NO : 821/ / X /PKM/2021

Yang beranda tangan di bawah ini :

Nama : Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


Nip : 19720815199203 1 005
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Rancasalak
Memberikan Tugas Kepada : Pegawai Dibawah ini

No NAMA NIP/NRPTT GOL JABATAN


Koordinator
1 H.Agus Sobari S.Kep.Ners. 19650203 199102 1 004 IV a
Imunisasi

MelaksanakanTugas : Rapat Rekosiliasi Data Pcare & KPCPEN

Tanggal : 13 Maret 2023

Aula instalasi Farmasi Kabupaten


Tempat :
08.00 s,d Selesai
Waktu :
BLUD UPT Puskesmas Rancasalak
Pembiayaan di bebankan kepada :

Demikian surat tugas ini dibuat,untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab

Garut : 5 Oktober 2021


Kepala UPT Puskesmas Rancasalak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


Nip: 19720815199203 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS RANCASALAK
Jln Raya Rancasalak Kecamatan Kadungora

SURAT PERJALANAN DINAS


(S PD)
Lembar : 1 Lembar

Kode :

No Surat :

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3. a. NIP Pegawai yang diperintah a.
b. Jabatan/Instansi b.
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4.
Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat Angkutan yang dipergunakan


6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Rancasalak

b. Tempat Tujuan b. Aula instalasi Farmasi Kabupaten

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari


b. Tanggal Berangkat b.
Tanggal harus kembali / tiba di tempat
c. c.
baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. UPT Puskesmas Rancasalak
b. Akun b. BLUD UPT Puskesmas Rancasalak
10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Garut


Tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Rancasalak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


Nip : 19720815199203 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS RANCASALAK
Jln Raya Rancasalak Kecamatan Kadungora

SURAT PERJALANAN DINAS


(SPD)
Lembar : 1 Lembar

Kode :

No Surat : 821/ / X /PKM/2021

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah H.Agus Sobari S.Kep.Ners.

3. a. NIP Pegawai yang diperintah a. 19650203 199102 1 004

b. Jabatan/Instansi b. Koordinator Imunisasi


c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
4.
Maksud Perjalanan Dinas Rapat Rekosiliasi Data Pcare & KPCPEN

5. Alat Angkutan yang dipergunakan

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Rancasalak

b. Tempat Tujuan b. Aula instalasi Farmasi Kabupaten

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 Maret 2023


Tanggal harus kembali / tiba di tempat
c. c. 13 Maret 2023
baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.

2.

3.
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Rancasalak

b. Akun b.

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Garut


Tanggal : 5 Oktober 2021
Kepala UPT Puskesmas Rancasalak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


Nip : 19720815199203 1 005
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS RANCASALAK
Jln Raya Rancasalak Kecamatan Kadungora

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


(SPPD)
Lembar : 1 Lembar

Kode :

No Surat : 821/ / X /PKM/2021

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm

2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah 0

3. a. NIP Pegawai yang diperintah a. 0

b. Jabatan/Instansi b. 0

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. Rp 125,000


4.
Maksud Perjalanan Dinas Rapat Rekosiliasi Data Pcare & KPCPEN

5. Alat Angkutan yang dipergunakan Angkutan UMUM

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Rancasalak

b. Tempat Tujuan b. Aula instalasi Farm 0


7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 Hari

b. Tanggal Berangkat b. 13 Maret 2023


Tanggal harus kembali / tiba di tempat
c. c. 13 Maret 2023
baru*)
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. UPT Puskesmas Rancasalak

b. Mata Anggaran b. BLUD UPT Puskesmas Rancasalak

10. Keterangan Lain-lain

*) Coret yang tidak perlu Dikeluarkan di Garut

Tanggal : 13 Maret 2023

Kepala UPT Puskesmas Rancasalak


Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm
Nip : 19720815199203 1 005
I Berangkat dari ; Puskesmas Rancasalak
(tempat kedudukan)

Ke Hotel Harmoni, Garut

Pada tanggal 13 Maret 2023


Kepala UPT
Puskesmas Rancasalak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


19720815199203 1 005

II Tiba di Hotel Harmoni, Garut Berangkat dari : Hotel Harmoni, Garut


:
Pada tanggal : 13 Maret 2023 (tempat kedudukan)
: Ke : Puskesmas Rancasalak
Pada tanggal : 13 Maret 2023

____________________ __________________________

III Tiba di Hotel Harmoni, Garut Berangkat dari Hotel Harmoni, Garut
Pada tanggal 29 Nopember 2021 (tempat kedudukan)
Ke Puskesmas Rancasalak
Pada tanggal 29 Nopember 2021

IV Tiba di : Berangkat dari :


Pada tanggal : (tempat kedudukan) :
Ke :
Pada tanggal

VI Tiba di : Puskesmas Rancasalak


Pada tanggal : 13 Maret 2023 Pada Tanggal :
Kepala Kepala UPT
Puskesmas Rancasalak Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.
Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm
19720815199203 1 005
VII Catatan Lain-lain
VIII PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD No : 0
Tanggal : 13 Maret 2023

No RINCIAN BIAYI JUMLAH (Rp) KETERANGAN

A Uang Harian

1 Uang Makan

2 Uang Transpor Lokal Rp 40,000

3 Uang Saku Rp 40,000

B Uang Refrefentasi

C Fasilitas Angkutan Nota BBM

D Tiket Pesawat Udara Tiket

Tiket Kapal Laut

Kereta Api

E Akomodasi/ penginapan Nota

DITETAPKAN SEJUMLAH ( Rp ) Rp 80,000

Bendahara Pengeluaran BOK Garut Tgl : 13 Maret 2023


UPT Puskesmas Rancasalak Yang Menerima

Ria Lestari S.ST H.Agus Sobari S.Kep.Ners.


Nip : 19850626 200604 2 004 Nip : 19650203 199102 1 004

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG


Ditetapkan Sejumlah Rp 80,000
Yang Telah Dibayar Semula Rp 80,000
Sisa Kurang / Lebih Rp

Kuasa Pengguna Anggaran

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


Nip : 19720815199203 1 005
RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No : 0
Tanggal : 13 Maret 2023

No RINCIAN BIAYI JUMLAH (Rp) KETERANGAN

A Uang Harian

1 Uang Makan Rp 130,000

2 Uang Transpor Lokal Rp 120,000

3 Uang Saku Rp 100,000

B Uang Refrefentasi

C Fasilitas Angkutan Nota BBM

D Tiket Pesawat Udara Tiket

Tiket Kapal Laut

Kereta Api

E Akomodasi/ penginapan Nota

DITETAPKAN SEJUMLAH ( Rp ) Rp 350,000

Bendahara Pengeluaran BLUD Garut Tgl : 13 Maret 2023


UPT Puskesmas Rancasalak Yang Menerima

Ria Lestari S.ST 0


Nip : 19850626 200604 2 004 Nip : 0

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG


Ditetapkan Sejumlah Rp 350,000
Yang Telah Dibayar Semula Rp 350,000
Sisa Kurang / Lebih Rp

Kepala BLUD
UPT Puskesmas Rancaslak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


Nip : 19720815199203 1 005
RINCIAN KEBUTUHAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD No : 0
Tanggal : 13 Maret 2023

No RINCIAN BIAYI JUMLAH (Rp) KETERANGAN

A Uang Harian

1 Uang Makan Rp 45,000

2 Uang Transpor Lokal Rp 40,000

3 Uang Saku Rp 40,000

B Uang Refrefentasi

C Fasilitas Angkutan Nota BBM

D Tiket Pesawat Udara Tiket

Tiket Kapal Laut

Kereta Api

E Akomodasi/ penginapan Nota

DITETAPKAN SEJUMLAH ( Rp ) Rp 125,000

Bendahara Pengeluaran BLUD Garut Tgl : 13 Maret 2023


UPT Puskesmas Rancasalak Yang Menerima

Ria Lestari S.ST 0


Nip : 19850626 200604 2004 Nip : 0

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG


Ditetapkan Sejumlah Rp 125,000
Yang Telah Dibayar Semula Rp 125,000
Sisa Kurang / Lebih Rp 0

Kepala BLUD
UPT Puskesmas Rancaslak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm


Nip : 19720815199203 1 005
VISUM HASIL KEGIATAN
1. Dasar Penugasan/ Surat Tugas No :
2. Nama Petugas /Ketua Tim :
3.Tempat Kegiatan :
4.Tanggal Kegiatan :

5.Maksud Kegiatan :

6.Pejabat Yang Di Kunjungi :

7. Hasil Kegiatan :

Garut :

Pegawai yang melaksanakan tugas


Pejabat yang dikunjungi

_____________________
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS RANCASALAK
Jln Raya Rancasalak Kecamatan Kadungora

No TB :
Tanggal :
Kode Rekening :

KUITANSI

Sudah terima dari : Bendahara Pengeluaran BOK

Uang Sejumlah Rp -
:

Untuk Pembayaran Rapat Rekosiliasi Data Pcare & KPCPEN


:

Aula instalasi Farmasi Kabupaten

Terbilang : delapan puluh ribu rupiah

Mengetahui Lunas dibayar Tgl : Garut Tgl : 13 Maret 2023


Kepala BOK Bendahara Pengeluaran Yang Menerima
UPT Puskesmas Rancasalak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm Ria Lestari S.ST H.Agus Sobari S.Kep.Ners.
Nip :197208151992031 1005 Nip : 19850626 200604 2 004 19650203 199102 1 004

Pejabat Keuangan BOK


UPT Puskesmas Rancasalak

Irat Sumirat,SE
Nip.19770415 200901 2 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS RANCASALAK
Jln Raya Rancasalak Kecamatan Kadungora

No TB :
Tanggal :
Kode Rekening :

KUITANSI

Sudah terima dari :


Bendahara Pengeluaran BLUD

Uang Sejumlah
: Rp -
Untuk Pembayaran
:
Rapat Rekosiliasi Data Pcare & KPCPEN

Aula instalasi Farmasi Kabupaten

Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui Lunas dibayar Tgl : Garut Tgl : 13 Maret 2023

Kepala BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima


UPT Puskesmas Rancasalak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm Ria Lestari S.ST 0


Nip :197208151992031 1005 Nip : 19850626 200604 2 004 0

Pejabat Keuangan BLUD


UPT Puskesmas Rancasalak

Irat Sumirat,SE
Nip.19770415 200901 2 003
DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT
PUSKESMAS RANCASALAK
Jln Raya Rancasalak Kecamatan Kadungora

No TB :
Tanggal :
Kode Rekening :

KUITANSI

Sudah terima dari :


Bendahara Pengeluaran Pembantu

Uang Sejumlah
: Rp 125,000
Untuk Pembayaran
:
Rapat Rekosiliasi Data Pcare & KPCPEN

Aula instalasi Farmasi Kabupaten

Terbilang : Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui Lunas dibayar Tgl : Garut Tgl : 13 Maret 2023

Kepala BLUD Bendahara Pengeluaran Yang Menerima


UPT Puskesmas Rancasalak

Noni Cahyana S.Si,Apt,MM,M Farm Ria Lestari S.ST 0


Nip :197208151992031 1005 Nip : 19850626 200604 2 004 0

Pejabat Keuangan BLUD


UPT Puskesmas Rancasalak

Irat Sumirat,SE
Nip.19770415 200901 2 003
DAFTAR SASARAN PEMBERIAN VAKSINASI COVID-19 DOSIS 2 TANGGAL …………………………..
UPT PUSKESMAS RANCASALAK

ALAMAT
NO NAMA TANGGAL LAHIR DODID 1 DOSIS 2 TANDA TANGAN
KAMPUNG DESA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45

Anda mungkin juga menyukai