FORMULIR MODEL.

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

NOMOR:012/LHP/PM.01.02/SB-02.05/03/2023
I. DATA PENGAWAS PEMILU
a. Tahapan yang diawasi : Pemutakhiran Data Pemilih dan
Penyusunan Daftar Pemilih
(Pencocokan dan Penelitian Data Pemilih)
b. Nama Pelaksana Tugas : Maria Roza Siska Putri, SE
Pengawasan Herdayati, S.Pd

c. Jabatan : Anggota dan Staf Panwaslu Kecamatan

Sembilan Koto
d. Nomor Surat Perintah : 027/PM.00.02/K.SB-02.05/03/2023
Tugas 028/PM.00.02/SB-02.05/03/2023
e. Alamat : Jalan Raya Silago Pulau Punjung

II. KEGIATAN PENGAWASAN

a. Bentuk : a. Langsung b. Tidak Langsung (Analisis,
Investigasi)
b. Tujuan : 1. Memastikan Pantarlih melaksanakan Coklit
Berdasarkan Daftar Pemilih dalam formulir
Model A-Daftar Pemilih.
2. Memastikan Pantarlih melaksanakan Coklti
dengan cara mendatangi pemilih secara
langsung;
3. Memastikan Pantarlih mencocokkan Daftar
Pemilih pada formulir Model A-Daftar Pemili
h dengan KTP-el dan/atau KK;
4. Memastikan Pantarlih mencatat data Pemili
h yang telah memenuhi syarat, tetapi belum
terdaftar dalam Daftar Pemilih; c. memperba
iki data Pemilih jika terdapat kekeliruan;
5. Memastikan Pantarlih mencatat keterangan
Pemilih penyandang disabilitas pada kolom
ragam disabilitas;
6. Memastikan Pantarlih mencatat data Pemili
h yang telah berubah status dari status praj
urit Tentara Nasional Indonesia atau anggot
 a Kepolisian Negara Republik Indonesia men
jadi status sipil dibuktikan dengan menunju
kkan surat keputusan pemberhentian sebag
ai anggota Tentara Nasional Indonesia atau
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
7. Memastikan Pantarlih mencatat Pemilih ya
ng tidak memiliki KTP-el dengan memberika
n keterangan Pemilih tidak memiliki KTP-el;
8. Memastikan Pantarlih mencoret data Pemili
h yang telah meninggal dibuktikan dengan
menunjukkan surat keterangan kematian at
au dokumen lainnya;
9. Memastikan Pantarlih menandai data Pemili
h yang telah pindah domisili ke lain wilayah;
10.Memastikan Pantarlih mencoret data Pemili
h yang ditemukan ganda;
11.Memastikan Pantarlih mencoret data Pemili
h yang telah berubah status dari status sipil
menjadi status prajurit Tentara Nasional Ind
onesia dan/atau anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia dibuktikan dengan men
unjukkan kartu tanda anggota Tentara Nasi
onal Indonesia dan/atau Kepolisian Negara
Republik Indonesia; k. mencoret data Pemili
h yang belum pernah kawin/menikah dan b
elum genap berumur 17 (tujuh belas) tahun
pada hari pemungutan suara;
12. Memastikan Pantarlih menandai data Pemil
ih, yang berdasarkan KTP-el atau KK bukan
merupakan Pemilih yang beralamat di TPS
wilayah kerja Pantarlih.
13.Memastikan Pantarlih Pantarlih mencatat h
asil Coklit dalam buku kerja Pantarlih.
14.Memastikan Pantarlih Pantarlih berkoordina
si dengan RT dan RW dalam melaksanakan
Coklit.

c. Sasaran : Penyelenggara Pemilu (Pantarlih, PKD)

d. Waktu dan Tempat : Hari : Sabtu
Tanggal : 04
 Bulan : Maret
Tahun : 2023
Tempat/Lokasi : Nagari Silago

III. URAIAN SINGKAT HASIL PENGAWASAN

Pada tanggal 06 Maret 2023 kami tim Fasilitasi Panwaslu Kecamatan
Sembilan Koto yaitu Bapak Ade Irma Nofri, SE , Bapak Juliwandra, SE dan
Afriwal Putra Jaya, SP. Melakukan Pengawasan Audit Pemutakhiran Data
Pemilih dan Penyusunan daftar Pemilih untuk Pemilu Tahun 2024 Ke Nagari
Banai tepatnya pada TPS 008 di Jorong Sungai Limau dan Jorong Lubuk
Labu pantarlihnya Marta Sopianto.
Berangkat dari kantor Panwaslu Kecamatan Sembilan Koto Pukul
09.30 wib Setibanya Pukul 13.00 wib. Dan kami langsung memulai Audit di
TPS 008 yang terletak di Jorong Sungai Limau dan Jorong Lubuk Labu yang
kami datangi pertama yaitu rumah Bapak Amer disini ada dalam satu rumah
terdapat 1 KK yaitu KK Amer ditempel 1 stiker, jumlah pemilih satu rumah
yaitu 1 orang, kami lanjutkan untuk rumah kedua yaitu rumah ibuk Bela
Harlina yang mempunyai hak pilih 2 orang, rumah ketiga yaitu rumah Bapak
Ramli punya hak pilih 3 orang, rumah keempat yaitu rumah Bapak Ali Ahmad
punya hak pilih 5 orang, rumah kelima yaitu rumah Bapak Harlis yang
punya hak pilih 4 orang, rumah keenam rumah Bapak Edi Warman punya
hak pilih 2 orang, rumah ketujuh yaitu rumah Bapak Ibrahim yang punya
hak pilih 2 orang, rumah kedelapan yaitu rumah Bapak Muslyadi yang
mempunyai hak pilih 2 orang, rumah kesembilan rumah Bapak Maskur
Muhamidi yang mempunyai hak pilih 4 orang, rumah kesepuluh yaitu rumah
Bapak Mastur yang mempunyai hak pilih 2 orang, Dari 10 rumah yang
berjumlah 10 KK kami Audit semuanya sudah dilakukan coklit oleh pantarlih
dan sudah ditempel stiker.
Pukul 15.00 wib setelah melakukan audit, kami melanjutkan
perjalanan menuju Kantor Panwaslu Sembilan Koto sampai ke Kantor pukul
17.00 wib. Selama pengawasan Audit yang kami lakukan di TPS 008 Nagari
Banai tidak ada terdapat dugaan pelanggaran.

IV. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN

1. Peristiwa:
a. Peristiwa : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
d. Pelaku : -
e. Alamat : -
2. Saksi-Saksi
a. Nama : -
 Alamat : -
b. Nama : -
Alamat : -
3. Alat Bukti
a. -
b. -
c. -
d. -
4. Barang Bukti
a. Fotokopi Surat Undangan Nomor. . . perihal…
b. Asli Surat Keputusan Nomor… tentang…
c. -
d. -
5. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
-
6. Fakta dan Keterangan
-
7. Analisa
-

V. INFORMASI POTENSI SENGKETA

1. Peristiwa:
a. Peserta Pemilu : -
b. Tempat Kejadian : -
c. Waktu Kejadian : -
2. Objek Sengketa:
a. Bentuk Objek Sengketa : -
b. Identitas Objek Sengketa : -
c. Hari/Tanggal dikeluarkan : -
d. Kerugian Langsung : -
3. Uraian Singkat Potensi Sengketa
-

SEMBILAN KOTO, 06 MARET 2023

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM
PROVINSI SUMATERA BARAT
Pengawas Pemilu
Ade Irma Nofri, S. Pd. I

Juliwandra, SE

Afriwal Putra jaya, SP

DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN