Tanggal

No. Surat
No Nama Jabatan Pangkat / Gol Tujuan
Tugas Dari
1 2 3 4 5 6 7
Baiq Yusriati, Pimpinan IV / b 090/127/ Gunung Kidul 23 - 05 - 2022
S.Kep. Ns UPTD BLUD umum/2022 Provinsi DIY
1 Puskesmas
Praya

Baiq Dewi Perawat IV / b 090/127/ Gunung Kidul 23 - 05 - 2022

2 Rinjani, S.Kep. umum/2022 Provinsi DIY
Ns
Hernawati Perawat III / b 090/127/ Gunung Kidul 23 - 05 - 2022
3 Simbolon, umum/2022 Provinsi DIY
S.Kep. Ns
Dian Yuni Pranata III / c Makasar 24 - 05 - 2022
Hastuti, S. SI Laboratorium 090/212/umu Provinsi Sulawesi
4 Kesehatan m/2022 Selatan

Baiq Yusriati, Pimpinan IV / b 090/962/ Yogyakarta 26 - 07 - 2022

S.Kep. Ns UPTD BLUD DIKES/2022
5 Puskesmas
Praya

Baiq Dewi Perawat IV / b 090/963/ Yogyakarta 26 - 07 - 2022

6 Rinjani, S.Kep. DIKES/2022
Ns

Jumlah

Mengetahui
(diisi dengan Nama SKPD)

(diisi dengan Kepala SKPD)

(diisi dengan Nama Kepala SKPD)

NIP. ……………………………………………………
 REKAPITULASI PERJALANAN DINAS LUAR DAERAH P
PEMERINTAH KOTA MATARAM TAHUN A

Tanggal Biaya Hotel

Tanggal
Hingga Uang Harian Representatif Taksi Lain-lain Nama Hotel
Check In
8 9 10 11 12 13 14
25 - 05 - 2022 1,260,000 0 354,000 0 AVEON HOTEL 23-05-2022
YOGYAKARTA

25 - 05 - 2022 1,260,000 0 354,000 0 AVEON HOTEL 23-05-2022

YOGYAKARTA

25 - 05 - 2022 1,260,000 0 354,000 0 AVEON HOTEL 23-05-2022

YOGYAKARTA

30 - 05 - 2022 910,000 0 600,000 0 Hotel 24-06-2022

Denpasar
Makasar

29 - 07 - 2022 1,680,000 520,000 472,000 0 Sahid Jaya 26 - 07 - 2022

Yogyakarta

29 - 07 - 2022 1,680,000 520,000 472,000 0 Sahid Jaya 26 - 07 - 2022

Yogyakarta

8,050,000 1040000 2,606,000 0

AN DINAS LUAR DAERAH PADA PUSKESMAS PRAYA
OTA MATARAM TAHUN ANGGARAN 2022

Hotel Transport
Tanggal Nama
Alat Transportasi/
Harga Tanggal Dari Tujuan
Check Out Transportasi
Maskapai
15 16 17 18 19 20 21
24-05-2022 1,690,000 Pesawat LION AIR 23-05-2022 LOP YIA

24-05-2022 1,690,000 Pesawat LION AIR 23-05-2022 LOP YIA

24-05-2022 1,690,000 Pesawat LION AIR 23-05-2022 LOP YIA

30-06-2022 - Pesawat LION AIR 24-06-2022 LOP UPG

29 - 07 - 2022 2,535,000 Pesawat LION AIR 26 - 07 - 2022 LOP YIA

29 - 07 - 2022 2,535,000 Pesawat LION AIR 26 - 07 - 2022 LOP YIA

10,140,000
Transport
Pengembalian
No. TOTAL
Nomor Tiket Kode Booking Harga Ket. (Jika ada)
Penerbangan
22 23 24 25 26 27 28
99021528741 JT 565 WNXHEG 2,781,000 BERANGKAT 6,085,000
80

99021528741 JT 565 WNXHEG 2,781,000 BERANGKAT 6,085,000

79

99021528741 JT 565 WNXHEG 2,781,000 BERANGKAT 6,085,000

81

JT 707 DWFXK 2,909,000 BERANGKAT 4,419,000

99021987137
93

99021357137 JT 560 TBDYBA 2,781,000.00 BERANGKAT 7,988,000

68

99021357137 JT 560 TBDYBA 2,781,000.00 BERANGKAT 7,988,000

67

16,814,000 38,650,000

Tanjung … Februari 2023

Bendahara Pengeluaran

(diisi nama bendahara pengeluaran)

NIP. ……………………………………………………