Surat Permohonan Lokasi Desa

3.
Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi (terlampir);

Lampiran 1
Nomor : 483 /PMD.00.06/X/2021 Tanggal : 7
Oktober 2021
DAFTAR LOKUS PROGRAM PENGUATAN PEMERINTAHAN DAN PEMBANGUNAN DESA

(P3PD) SUB KOMPONEN 2B DI 80 KABUPATEN
TAHUN 2021 – 2022
No. DPMD PROVINSI No. DPMD KABUPATEN

1. Dinas Pemberdayaan 1. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong
Masyarakat dan Kabupaten Aceh Timur
Gampong Provinsi Aceh 2. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Gampong
Kabupaten Nagan Raya
2. Dinas Pemberdayaan 3. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten
Masyarakat dan Desa Toba Samosir
Provinsi Sumatera Utara 4. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Batu Bara
3. Dinas Pemberdayaan 5. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Masyarakat dan Desa Kabupaten Pesisir Selatan
Provinsi Sumatera Barat 6. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Nagari
Kabupaten Agam
Masyarakat dan Desa Kepulauan Meranti
Provinsi Riau 8. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Pelalawan
5. Dinas Pemberdayaan 9. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Masyarakat dan Desa Pemerintahan Dusun Kabupaten Bungo
Provinsi Jambi 10. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Kerinci
6. Dinas Pemberdayaan 11. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa kabupaten
Masyarakat dan Desa Banyuasin
provinsi Sumatera 12. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa kabupaten
Selatan Ogan Ilir

Masyarakat dan Desa kabupaten Mukomuko
Provinsi Bengkulu 14. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten
kepahiang
8. Dinas Pemberdayaan 15. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan kampung
Masyarakat dan Desa kabupaten Lampung Tengah
Provinsi Lampung 16. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
kabupaten Mesuji
17. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa kabupaten
Tanggamus
18. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Kampung
KabupatenTulang Bawang

Masyarakat dan Desa Kabupaten Bangka
Provinsi Kep. Bangka 20. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Belitung kabupaten Belitung Timur

Masyarakat dan Desa Kabupaten Bintan
Provinsi Riau 22. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Lingga
Masyarakat dan Desa Kabupaten Kuningan
Provinsi Jawa Barat 24. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Sukabumi
25. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Karawang
Kabupaten Purwakarta
Masyarakat, Desa, Kabupaten Sukoharjo
Kependudukan dan 28. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Pencatatan Sipil Provinsi Kabupaten Wonogiri
Jawa Tengah
Kabupaten Boyolali
Kabupaten Magelang
13. Biro Pemberdayaan 31. Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan
Masyarakat Setda Daerah anak dan KB Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Istimewa Yogyakarta Kabupaten Gunungkidul
Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Kulon Progo
Masyarakat dan Desa Kabupaten Bangkalan
Provinsi Jawa Timur 34. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Blitar
Kabupaten Lumajang
Masyarakat dan Desa Pemerintahan Desa Kabupaten Tangerang
Provinsi Banten 37. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten Pandeglang
Masyarakat Desa, Kabupaten Karang Asem
Catatan Sipil Provinsi Bali Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana
Kabupaten Klungkung

Kabupaten Gianyar
17. Dinas Pemberdayaan 41. Dinas Pemberdayaan Masyrakat, Pengendalian
Masyarakat Pemerintah Penduduk, dan Keluarga Berencana Kabupaten
Desa Kependudukan dan Lombok Utara
Catatan Sipil 42. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Sumbawa
Masyarakat dan Desa Kabupaten Timor Tengah Utara
Provinsi Nusa Tenggara 44. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Timur Kabupaten Sikka
Kabupaten Ngada
Masyarakat dan Desa Kabupate Kapuas Hulu
Provinsi Kalimantan Barat 47. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Kubu Raya
Masyarakat dan Desa Kabupaten Kapuas
Provinsi Kalimantan 49. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Tengah Kabupaten Pulang Pisau

Masyarakat dan Desa Kabupaten Banjar
Provinsi Kalimantan 51. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa,
Selatan Kabupaten Hulu Sungai Tengah
22. Dinas Pemberdayaan 52. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa,

Masyarakat Desa Kabupaten Kutai Timur
53. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten
Kutai Kartanegara
Masyarakat dan Desa 55. Dinas sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Provinsi Kalimantan Utara Kabupaten Tanah Tidung
Masyarakat dan Desa Bolaang Mangondow
Daerah Provinsi Sulawesi 57. Badan Pemerintahan Masyarakat Desa,
Utara Kabupaten Bolaang Mongondow Selatan
58. Badan Pemberdayaan Masyarakat Dan
Pemerintahaan Desa, Kabupaten Minahasa
25. Dinas Pemberdayaan 59. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintah
Masyarakat Dan Desa Desa, Kabupaten Donggala
Provinsi Sulawesi Tengah 60. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Kabupaten Sigi
26. Dinas Pemberdayaan 61. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa,
Masyarakat dan Desa Pemberdayaan Perempuan dan Perlindungan
Provinsi Sulawesi Selatan Anak Kabupaten Bantaeng
62. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten
Enrekang
Masyarakat dan Desa Konawe
Provinsi Sulawesi Selatan 64. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten
Konawe Selatan
Masyarakat Desa, Kabupaten Pahuwato
Catatan Sipil Provinsi Kabupaten Gorontalo Utara
Gorontalo
67. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten Gorontalo

Masyarakat dan Desa Pemerintahan Desa Kabupaten Mamasa
Provinsi Sulawesi Barat 69. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Mamuju
Kabupaten Polewali Mandar
Masyarakat dan Desa Kabupaten Seram Bagian Timur
Provinsi Maluku 72. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kabupaten Maluku Tengah
Masyarakat dan Desa Kabupaten Halmahera Tengah
Provinsi Maluku Utara 74. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kota
Tidore Kepulauan
Kabupaten Halmahera Timur
Kabupaten Halmahera Utara
32. Dinas Pemberdayaan 77. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kampung
Masyarakat Dan Kabupaten Manokwari
Kampung Provinsi Papua 78. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Kampung
Barat Kabupaten Sorong
33. Dinas Pemberdayaan 79. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kampung

Masyarakat Kampung Kabupaten Merauke
Dan Orang Asli Papua 80. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kampung
Kabupaten Kepuluan Yapen
Lampiran 2
Nomor : 483 /PMD.00.06/X/2021
Tanggal : 7 Oktober 2021
DAFTAR KELENGKAPAN BUKTI PENDUKUNG

USULAN DESA LOKASI P3PD SUBKOMPONEN 2B
Tersedianya
Kegiatan
Regulasi
yang Status Desa Surat
Kabup dan/atau Potensi
Kecamatan pernah/ Sasaran berdasarkan Komitmen Dokumentasi
No. Nama Desa (1) aten APBDesa Kelembagaan
(2) sedang (5) IDM Desa (10)
(3) yang sudah (7)
direncanakan (8) (9)
dialokasikan
(4)
(6)
1. Supiturang Pronojiwo
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Keterangan :
(1) Isi dengan Nama Desa

(2) Isi dengan Nama Kecamatan
(3) Isi dengan Nama Kabupaten
(4) Isi dengan Jenis-jenis kegiatan pemberdayaan kelompok marginal dan rentan (pilihan: Kelompok Disabilitas, Perempuan, Anak, Lansia, Penghayat Kepercayaan dan
kelompok marginal dan rentan lainnya) yang pernah dan/atau sedang dilaksanakan oleh Desa
(5) Isi dengan sasaran atau pihak yang terlibat dalam kegiatan tersebut (misalnya: Kelompok Disabilitas, Perempuan, Anak, Lansia, Penghayat Kepercayaan dan kelompok
marginal dan rentan lainnya)
(6) Isi dengan Ada jika Desa telah memiliki regulasi, SK, ataupun regulasi terkait dengan kegiatan sebagaimana dimaksud, dan isi dengan Tidak Ada jika Desa tidak memiliki
regulasi, SK, ataupun regulasi terkait dengan kegiatan;
(7) Isi dengan Ada dan sebutkan nama kelembagaannya, jika sudah ada kelembagaan serta dilampirkan SK kelembagaannya (jika ada). Isi dengan Tidak ada jika belum
ada kelembagaan
(8) Isi dengan status Desa berdasarkan IDM tahun 2021;
(9) Isi dengan Ada dan dokumen dilampirkan;
(10) Isi dengan Ada dan dokumen foto kegiatan dilampirkan.
Lampiran 3
Nomor : 483 /PMD.00.06/X/2021
Tanggal : 7 Oktober 2021
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DESA
Dalam rangka penyelenggaraan Program Penguatan Pemerintahan dan

Pembangunan Desa (P3PD) Subkomponen 2B yang berfokus pada Peningkatan
Kapasitas Masyarakat dan Sistem Akuntabilitas Sosial di Desa, dengan ini Saya
sebagai Kepala Desa Supiturang menyatakan berkomitmen untuk:
1. Melaksanakan kegiatan pemberdayaan terhadap kelompok marginal dan

rentan selama 2 tahun pendampingan mulai tahun 2022 – 2023 melalui
pengembangan sekolah lapang; dan
2. Bersedia menjadi Percontohan Desa Inklusif dan Sistem Akuntabilitas Sosial
dan berkomitmen menjadi Desa Inklusif.
Demikian penyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas

perhatiannya diucapkan terima kasih.
Lumajang, 04 November 2021

Kepala Desa Supiturang
(NURUL YAKIN PRIBADI)

Surat Permohonan Lokasi Desa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Lokasi Desa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

3.

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Provinsi (terlampir);

DAFTAR LOKUS PROGRAM PENGUATAN PEMERINTAHAN DAN PEMBANGUNAN DESA

No. DPMD PROVINSI No. DPMD KABUPATEN

7. Dinas Pemberdayaan 13. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

No. DPMD PROVINSI No. DPMD KABUPATEN

10. Dinas Pemberdayaan 21. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

No. DPMD PROVINSI No. DPMD KABUPATEN

21. Dinas Pemberdayaan 50. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa

22. Dinas Pemberdayaan 52. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa,

29. Dinas Pemberdayaan 68. Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan

33. Dinas Pemberdayaan 79. Dinas Pemberdayaan Masyarakat Kampung

DAFTAR KELENGKAPAN BUKTI PENDUKUNG

(1) Isi dengan Nama Desa

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN DESA

Dalam rangka penyelenggaraan Program Penguatan Pemerintahan dan

1. Melaksanakan kegiatan pemberdayaan terhadap kelompok marginal dan

Demikian penyataan komitmen ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas

Lumajang, 04 November 2021

(NURUL YAKIN PRIBADI)

Anda mungkin juga menyukai