SURAT PERNYATAAN ORANGTUA / WALI MAHASISWA POLITEKNIK NEGERI SEMARANG TAHUN AKADEMIK 2023/2024 Pada hari ini Selasa tanggal 4 bulan April tahun 2023 bertempat di Pati kami, Nama Orangtua/Wali : SUROSO Alamat Ji.Kuningan RT.3 RW.1 Desa/Kelurahan : Growong Lor Kec. Juwana, Kab.Pati, Jawa Tengah, 59185 Pekerjaan Wiraswasta kecil 6288226300724 6282137719755 Tolepon Rumeh (tel:6288226300724) HP (tel:6282137719755) selaku orangtua/wali dari anak/tanggungan: Nama anak/tanggungan : DWIKY ILHAM ROCHMANO ROSALVIAN Jalur Penerimaan : Seleksi Nasional Berdasarkan Prestasi NomorPeserta/Tes : 423420282 Program Studi D3 - Teknik Konversi Energi menyatakan bahwa kami b, ° Sepakat mengirimkan anak/tanggungan kami tersebut diatas untuk mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Semarang; Bertanggung jawab pada sikap dan tingkah laku anak/tanggungan kami tersebut di atas selama masa pendidikan di Politeknik Negeri Semarang; Bersedia membayar biaya-biaya sebagai berikut 1. Biaya pendidikan per.semester : Uang Kuliah Tunggal (UKT) Kelompok UKT 4 Nominal UKT/SPP(Non-UKT) Ro. 3,400,000 2. luran Kegiatan Organisasi Kemahasiswaan (diterima dan dikelola oleh Organisasi Kemahasiswaan) a. Himpunan Mahasiswa Rp, 34,000 b. Simpanan Pokok Kopma (sekali selama studi) Rp. 10,000 . Simpanan Wajid Kopma Rp. 3,000 d. Majalah Dimensi Rp. 3,000 e. Asuransi / Dana Kesehatan per Tahun Ro. 15,000 Sub Total, . Rp. 5,000 Jumlah Total : Rp. 3,465,000 Terbilang : Tiga juta empat ratus enam puluh lima ribu rupiah Bersedia mengganti setiap kehilangan atau kerusakan sarana, prasarana alat atau bahan praktik akibat kecerobohan anak/tanggungan kami tersebut di atas; Bersedia menerima keputusan Direktur terutama bila anak/tanggungan kami tersebut harus dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai dengan Peraturan Akademik yang beriaku; ‘Tidak akan menuntut biaya yang telah kami bayarkan apabila anak/tanggungan kami tersebut di atas dikeluarkan dari Politeknik Negeri Semarang sesuai Peraturan Akademik yang berlaku Yang menyatakan, Orangtua/wali ee