FORMAT SELF ASSESSMENT 15 PELAPORAN PERUBAHAN KEPEMILIKAN

PERUSAHAAN
FORM: 15

FORM SELF ASSESSMENT

PELAPORAN PERUBAHAN KEPEMILIKAN PERUSAHAAN

Nama Perusahaan : PT Mitra Sentosa Paramaabdi

Nomor surat pelaporan : 001/MSP-OJK/I/2023
Tanggal surat pelaporan : 13 Januari 2023
Contact person (nama, : Yasser
telp/email)
Nomor surat persetujuan : S-2143/NB.122/2022
Otoritas Jasa Keuangan
atas rencana perubahan
kepemilikan
Tanggal surat persetujuan : 24 Oktober 2022
Otoritas Jasa Keuangan
atas rencana perubahan
kepemilikan
Substansi perubahan kepemilikan
Sebelum Setelah
Pemegang Nominal (Rp) % Pemegang Nominal (Rp) %
Saham Saham
PT Jaya Kapital 1.800.000.000 60%
Indonesia
Junita Rebeca 700.000.000 23,3%
Ananda Emira 300.000.000 10%
Moeis
Arif Wahyudi 200.000.000 6,7%
PT Sunday Ins 2.400.000.000 80%
Indonesia
Budi Frensidy 600.000.000 20%
Total 3.000.000.000 100% Total 3.000.000.000 100%
*) Coret yang tidak perlu
Kelengkapan Dokumen Pelaporan
KELENGKAPAN
T
URAIAN DASAR I
HUKUM D KETERANGAN
A
K
1. Laporan disampaikan Pasal 47 ayat (2) ☒ ☐ Sudah
menggunakan format 19 POJK Nomor
Lampiran POJK Nomor
 68/POJK.05/2016 dan 68/POJK.05/
ditandatangani oleh 2016
Direksi.
2. Fotokopi akta perubahan Pasal 47 ayat (2) ☒ ☐ No. Akta: [ 44]
anggaran dasar huruf a POJK Tanggal: [26 Oktober
perusahaan yang memuat Nomor 2022]
perubahan kepemilikan 68/POJK.05/
dan susunan pemegang 2016 Notaris: [Rita
saham, dan disertai bukti Permanasari SH]
persetujuan dan/atau No. persetujuan/
bukti surat penerimaan surat penerimaan
pemberitahuan dari pemberitahuan
instansi yang berwenang. Kemenkumham:
[AHU-AH.01.09-007
3138]
Tanggal: [7
November 2022]

Substansi:
[Pernyataan
`Keputusan Rapat
Perseroan Terbatas
“PT Mitra Sentosa
Paramaabadi”]
3. Fotokopi akta pemindahan Pasal 47 ayat (2) ☒ ☐ No. Akta: [194]
hak atas saham dalam hal huruf b POJK Tanggal: [28 Oktober
terjadi pemindahan hak Nomor 2022]
atas saham. 68/POJK.05/
2016 Notaris: [Sakti Lo
SH]

No. Akta: [195]

Tanggal: [28 Oktober
2022]
Notaris: [Sakti Lo
SH]

No. Akta: [196]

Tanggal: [28 Oktober
2022]
Notaris: [Sakti Lo
SH]

No. Akta: [197]

Tanggal: [28 Oktober
2022]
Notaris: [Sakti Lo
SH]
 No. Akta: [198]
Tanggal: [28 Oktober
2022]
Notaris: [Sakti Lo
SH]

Substansi: [Jual Beli

Saham]
4. Fotokopi bukti pelunasan Pasal 47 ayat (2) ☐ ☐ Tanggal Transaksi:
modal disetor dalam huruf c POJK [.......]
bentuk setoran tunai atau Nomor
Fotokopi bukti 68/POJK.05/
penempatan modal disetor 2016 Bank Penyetor:
pada salah satu bank [.......]
umum atau bank umum
syariah yang dilegalisasi Nama Penyetor:
oleh bank, dalam hal [.......]
terdapat penambahan
modal disetor.
Tidak ada Bank Penerima:
[.......]

Nama Penerima:
[.......]

Nominal setoran
modal (Original
Currency): [.......]

Nominal setoran
modal (Rupiah):
[.......]
5. Fotokopi peraturan Pasal 47 ayat (2) Tidak ada
pemerintah mengenai huruf d POJK
penyertaan modal negara Nomor
Republik Indonesia, dalam 68/POJK.05/
hal perubahan 2016
kepemilikan karena
penambahan Modal
Disetor dari pemegang
saham pemerintah pusat.
6. Fotokopi peraturan daerah Pasal 47 ayat (2) No. Rekening: [.......]
mengenai penyertaan huruf e POJK
modal daerah dalam hal Nomor Nama Bank: [.......]
perubahan kepemilikan 68/POJK.05/
karena penambahan 2016
Modal Disetor dari Tanggal diterima:
[.......]
 pemegang saham
pemerintah daerah. Nominal setoran
modal (original
currency): [.......]

Nominal setoran
modal (Rupiah):
[.......]
Tidak ada
Keterangan tambahan: (bila ada)

Kami yang bertanda tangan di bawah ini dengan ini menyatakan bahwa:
1. Form Self Assessment tersebut di atas telah diisi sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya dan telah dilengkapi dengan dokumen sebagaimana dimaksud dalam
Peraturan Otoritas Jasa Keuangan Nomor 68/POJK.05/2016 tentang Perizinan
Usaha dan Kelembagaan Perusahaan Pialang Asuransi, Perusahaan Pialang
Reasuransi, Perusahaan Penilai Kerugian Asuransi; dan
2. Dokumen yang disampaikan secara dalam jaringan (online) adalah benar dan sama
dengan dokumen cetaknya.

Jakarta, 13 Januari 2023

Direksi PT Mitra Sentosa Paramaabadi

[Syahrul]
Keterangan:
1. Cara pengisian ☐: klik sebanyak dua kali pada kotak, kemudian pilih ”Checked”.
2. Form Self Assessment ini disusun berdasarkan ketentuan Peraturan Otoritas Jasa
Keuangan Nomor 68 /POJK.05/2016 tentang Perizinan Usaha dan Kelembagaan
Perusahaan Pialang Asuransi, Perusahaan Pialang Reasuransi, Perusahaan Penilai
Kerugian Asuransi.