PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

Gedung C Lt. 2 Komplek Perkantoran Pemkab Bandung Barat Jl. Raya Padalarang – Cisarua KM 2 Ngamprah
Email : disporakbb@gmail.com Kode Pos 40552

Bandung Barat, 10 Maret 2023

Nomor : 400.4.3/0427/ DISPORA Kepada
Sifat :- Yth.
Lampiran : 1 (Satu) Lembar
Perihal : Dispensasi Kegiatan
di.
TEMPAT

Disampaikan dengan hormat, sehubungan dengan

diselenggarakannya Kejuaraan Sepak Bola Piala Bupati Bandung Barat
Tingkat Kabupaten Bandung Barat Tahun 2023, yang akan dilaksanakan
pada 12 s.d 19 Maret 2023 bertempat di Lapangan Sepak Bola
Mandalamukti dan Stadion Abipraya Kecamatan Cikalongwetan dengan
ini kami mengajukan permohonan Dispensasi kepada (Format Terlampir)
untuk mengikuti kegiatan tersebut sebagai atlet dari perwakilan
kecamatan.

Demikian surat ini disampaikan atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS PEMUDA DAN OLAHRAGA

KABUPATEN BANDUNG BARAT

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara
 Lampiran : 1 (Satu)
Nomor : 400.4.3/0427/ DISPORA
Tanggal : 10 Maret 2023

FORM ISIAN DATA

NO NAMA NAMA SEKOLAH/INSTANSI ASAL KECAMATAN

1 MUHAMAD HAZRIEL TRIRADIYANA IKIP SILIWANGI BATUJAJAR

2 MOCH. ILYAS RENDRAGRAHA STIKOM BANDUNG BATUJAJAR

3 MOCH. RAKA KHAWARIZMI PT. ARTHA KARTIKA PUTRA BATUJAJAR

4 SAEPUL MUHAMMAD RAMDHAN STKIP PASUNDAN BATUJAJAR

5 BAKTI. S. R SMK MAHARDIKA BATUJAJAR

6 REIFAL OKTAVIAN SMK AL-IHSAN BATUJAJAR

7 MUHAMAD SHENDY SMK CENDIKIA BATUJAJAR

8 RANGGA W SMK MAHARDIKA BATUJAJAR

9 M. RABBANI SMK MAHARDIKA BATUJAJAR

10 ANJAS HIDAYAH PUTRA SMK MAHARDIKA BATUJAJAR

11 DIKA PRASADITA SMK BINA PUTRA BATUJAJAR

12 MUHAMAD RADITYA RAMADAN SMK CENDIKIA BATUJAJAR

13 RIZWAR FIRMANSYAH SMK MAHARDIKA BATUJAJAR

14 MOCH. PRIMA MAULANA SMAN 1 CIMAHI BATUJAJAR

15 ASEP MULYANA SMAN 1 BATUJAJAR BATUJAJAR

16 MUHAMAD ROFFI RAMADHAN SMAN 1 BATUJAJAR BATUJAJAR

17 EMAN SULAEMAN SMAN 1 BATUJAJAR BATUJAJAR

18 WISNU RIFKI FAUZAN POLITEKNIK TEDC BANDUNG BATUJAJAR

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE) Badan Siber dan Sandi Negara