Anda di halaman 1dari 2

Nomor :

Kepada Yth,
Kepala BKBP3A
Kabupaten Kutai Kartanegara

Bersama ini kami mengajukan permintaan kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan keluarga pra dan
KS1 selama bulan (dari bulan ..................................s/d .................................. Tahun .............) sebagai
berikut :

NO JENIS RATA-RATA TINGKAT KEADAAN JUMLAH HARGA JUMLAH


ALKON PEMAKAIAN PERSEDIAAN STOCK PERMINTAA SATUAN HARGA
BULANAN SAAT INI N ALKON ALKON
PEMESANAN (Rp) (Rp)
MIN MAX
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PIL 50 BLISTER - - 28 BLISTER 200 BLISTER - -
2 SUNTIK 80 VIAL - - 40 VIAL 300 VIAL - -
3 IMPLAN 10 PACK - - 7 PACK 30 PACK - -
4 KONDOM 10 PACK - - 0 2 BOX - -

Diharapkan barang – barang yang dipesan/ diminta sampai dikecamatan paling lambat
tanggal ............................... Bulan .................................Tahun ........................

Mengetahui,
Ka.UPTB/Korlap PLKB Kepala Klinik KB Puskesmas Ritan Baru

(..............................) (Sika Margareta,Amd.Keb)

Persetujuan Al.Bendahara Material

Anda mungkin juga menyukai