Form Permintaan KB
Form Permintaan KB
Kepada Yth,
Kepala BKBP3A
Kabupaten Kutai Kartanegara
Bersama ini kami mengajukan permintaan kontrasepsi untuk memenuhi kebutuhan keluarga pra dan
KS1 selama bulan (dari bulan ..................................s/d .................................. Tahun .............) sebagai
berikut :
Diharapkan barang – barang yang dipesan/ diminta sampai dikecamatan paling lambat
tanggal ............................... Bulan .................................Tahun ........................
Mengetahui,
Ka.UPTB/Korlap PLKB Kepala Klinik KB Puskesmas Ritan Baru