PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG

DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERHUBUNGAN

BIDANG PERHUBUNGAN
Jl. Kompleks perkantoran Tubei Kabupaten Lebong

CECKLIST PENERIMAAN BERKAS

Nama Paket :
- 0

NO. URAIAN ADA TIDAK ADA KET

1 Surat Pelimpahan dari PA/KPA/PPK.

2 Surat Pernyataan Pengguna Anggaran/Pejabat
Pembuat Komitmen.
3 Pakta Integritas Pengguna Anggaran/Pejabat
Pembuat Komitmen.
4 Kerangka Acuan Kerja (KAK) atau Term Of
Reference (TOR).
5 Harga Perkiraan Sendiri (HPS) ditandatangani
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) diketahui oleh
Pengguna Anggaran (PA).
6 Spesifikasi Teknis ditandatangani Pejabat
Pembuat Komitmen (PPK) diketahui oleh
Pengguna Anggaran (PA).
7 Copy Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA).
8 Lampiran Dokumen Pengadaan Berupa
Brosur/Gambar Produk/gambar teknis.
9 Soft Copy poin 5 s.d 7 dalam bentuk Flash disk
atau CD Room.

0
0
0

0
0
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERHUBUNGAN

BIDANG PERHUBUNGAN
Jl. Kompleks perkantoran Tubei Kabupaten Lebong

Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) berkas Pejabat Pengadaan Bidang
Perihal : 0 Perhubungan Kabupaten Lebong

Di-
Tubei

PAGU
NO URAIAN VOL SATUAN HPS
ANGGARAN

1 0 1 Paket Rp - Rp -

Sebagai bahan proses pengadaan dilampirkan hal-hal berikut :

1. Surat Pernyataan
2. Pakta Integritas
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK)
4. Harga Perkiraan Sendiri
5. Copy DPA

0
0

0
0
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERHUBUNGAN

BIDANG PERHUBUNGAN
Jl. Kompleks perkantoran Tubei Kabupaten Lebong

Saya yang bertandatangan di bawah ini

NAMA : 0
NIP : 19700826 200604 1 002
Pangkat/Gol :
Jabatan : Kabid Bidang Perhubungan

Dengan ini menyatakan :

1. Paket kegiatan (terlampir ).
2. Nilai Pagu Anggaran untuk paket kegiatan (terlampir).
3. Nilai HPS untuk paket kegiatan (terlampir).
4. Nilai HPS disusun berdasarkan harga hasil survey di pasaran dan dapat dipertanggung
jawabkan sesuai dengan Standar Biaya Umum (SBU) Tahun 2020.
5.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

0
Pengguna Anggaran Pejabat Pembuat Komitmen
0

0
0
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERHUBUNGAN

BIDANG PERHUBUNGAN
Jl. Kompleks perkantoran Tubei Kabupaten Lebong

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertandatangan di bawah ini

NAMA : 0
NIP : 19700826 200604 1 002
Pangkat/Gol : 0
Jabatan : Kabid Bidang Perhubungan

0
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada APIP/Inspektorat Kabupaten Lebong dan atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini ;
3. Akan melaksanakan proses Pengadaan ini secara bersih, transparan dan profesional
untuk memberikan hasil kerja yang terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta integritas ini, bersedia
menerima sanksi administratif, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
Demikian pakta integritas ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

0
Pejabat Pembuat Komitmen
0

0
0
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBONG
DINAS PEKERJAAN UMUM PENATAAN RUANG DAN PERHUBUNGAN

BIDANG PERHUBUNGAN
Jl. Kompleks perkantoran Tubei Kabupaten Lebong

TANDA TERIMA SURAT

Pengirim : Pejabat Pembuat Komitmen Bidang Perhubungan

Ditujukan : Pejabat Pengadaan Bidang Perhubungan Kabupaten Lebong

Perihal : Pelimpahan Berkas Pengadaan

Tanda
NO. Uraian Nomor & Tanggal Surat Nama Penerima Tangan & Hari/Tanggal
Cap
1 0

0
Pejabat Pembuat Komitmen
0

0
0